Discussion avec Madame Cécile Jodogne, Ministre en charge de la santé et avec Madame Céline Fremault, Ministre en charge de l'action sociale et de la famille
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Madame la Minsitre, je souhaite tout d'abord souligner l'intérêt d'une évaluation des politiques menées. Ces dernières ne sont que trop rarement évaluées par des organismes externes. Il y a bien des évaluations menées dans le cadre de renouvellements de contrats de gestion, mais l'évaluation des politiques en tant que telles n'est pas encore véritablement entrée dans la culture ni les pratiques. Or, nous avons plus que jamais besoin de l'évaluation car c'est ce qui permet de conférer une nouvelle légitimité à notre action politique. En effet, l'évaluation, si elle est bien menée, confère une nouvelle assise à la loi qui est de plus en plus confrontée à un affaissement de son propre principe de légalité.
Dans son principe et sa culture, l'évaluation doit donc être vraiment renforcée. Je voudrais d'ailleurs rappeler qu'à l'initiative du ministre Cerexhe, notre parlement avait organisé, en 2005, il y a tout juste dix ans, un premier colloque portant sur l'évaluation des politiques. Je constate qu'il faut du temps avant que l'évaluation en tant que telle n'entre véritablement dans les pratiques.
L'évaluation dont il est question aujourd'hui représente une des premières manifestations de la crédibilité d'un travail de cette nature, où l'indépendance de l'évaluateur confère à l'évaluation son intérêt et sa légitimité.
Si l'on veut faire encore un pas plus loin dans l'efficacité de l'évaluation menée, il faut s'assurer que les constats pointés par l'évaluateur soient suivis d'actions de réorientation des politiques menées. Il en va du sens et de la cohérence de la procédure et c'est ce qui donnera un nouveau souffle à notre action législative en tant que telle.
Mmes les ministres, je me limiterai à quatre questions à vous poser, car les divers intervenants qui m'ont précédé ont balisé le contexte dans lequel ce travail a été mené, rappelant les caractéristiques du décret ambulatoire.
Lors de l'évaluation, on a constaté une harmonisation seulement partielle, qui se marque notamment par les éléments de simplification administrative. Cette harmonisation résulte d'un décret qui compile les éléments propres à chaque secteur au sein duquel coexistent différentes approches et logiques d'intervention qui rendent l'offre peu lisible. Quelles solutions envisagez-vous afin d'obtenir une harmonisation intersectorielle et de renforcer la collaboration entre les différents partenaires, l'objet et la raison d'être du décret ambulatoire ?
Le bureau BDO a annoncé la nécessité d'un seul coordinateur par service afin de récolter les données et de faire le lien avec les autres secteurs. Est-ce, selon vous, envisageable ? Si oui, comment mettre ce fonctionnement en place ?
À Bruxelles, nous faisons face à une précarité croissante. Dans quelle mesure cet outil, les résultats d'évaluation et le décret ambulatoire permettent-ils une plus grande efficacité dans la lutte contre les inégalités et contre la paupérisation croissante de notre population ?
Enfin, lors de la commission au cours de laquelle les travaux ont été présentés, vous avez annoncé que des propositions seraient émises à la rentrée. Pouvez-vous nous en dire davantage à ce propos ? À quoi, plus précisément, les pistes que vous allez nous proposer mèneront-elles ?
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Mme la présidente.- La parole est à Mme Fremault.
Mme Céline Fremault, ministre.- Mme Jodogne et moi-même répondrons aux questions qui font suite à la présentation, par le bureau BDO, de l'évaluation du décret ambulatoire. Je commencerai par quelques considérations générales. En prélude, je rappellerai une considération importante sur le processus d'évaluation.
En réalité, ce que la démarche d'évaluation vise, c'est bien l'analyse de l'adaptation des moyens aux objectifs tels que définis par la politique publique évaluée. La question n'est donc pas de savoir si telle ou telle autre organisation a accompli efficacement sa tâche, mais plutôt de savoir si les moyens dont on dispose permettront la poursuite des objectifs fixés lors de la définition des contenus de la politique publique concernée. Ce sont donc les processus de planification et de mise en œuvre dans leur ensemble qui sont évalués, et pas l'action isolée et ponctuelle des organisations. Il s'agissait, je pense, d'une précision importante.
Vous me demandez des informations sur le budget dégagé pour financer l'évaluation de la mise en œuvre du décret.
La première évaluation sur la mise en œuvre a été réalisée fin 2012 par l'administration de la Cocof et coordonnée par la Direction d'administration des affaires sociales et de la santé qui incluait les services de la santé, des affaires sociales, la démarche d'évaluation qualitative (DEQ) et le service d'inspection. Cette première évaluation n'a donc rien coûté en termes budgétaires.
Pour l'évaluation du décret confiée par le Collège au cabinet BDO par marché public, le budget mobilisé est de 60.000 euros, partagé équitablement entre les deux ministres compétents.
Comme vous le soulignez, il est essentiel de mettre en place une série d'autres outils afin de mesurer l'impact du décret en matière de santé et d'inclusion sociale. Le rapport d'évaluation du décret nous offre, en la matière, deux pistes essentielles sur lesquelles nous travaillons déjà.
D'une part, nous voulons mettre en œuvre, le plus rapidement possible, une harmonisation des rapports d'activité. Il s'agit d'un travail essentiel pour obtenir une vision transversale de l'ensemble des secteurs agréés. Bien entendu, ce travail d'harmonisation se fera en concertation avec les acteurs.
D'autre part, nous travaillons sur la création d'une collecte de données communes. Ce recueil de données est un préalable indispensable à la mise en place d'une vraie programmation.
(Mme Julie de Groote, présidente, reprend place au fauteuil présidentiel)
Pour la mise en place du recueil de données, un marché public est en cours d'élaboration à l'administration. D'ailleurs, M. du Bus de Warnaffe, pour répondre à votre question sur l'analyse des besoins de la population bruxelloise, c'est à partir des données recueillies auprès des secteurs concernés que nous pourrons y voir un peu plus clair. Mais il est indéniable que l'objectif final reste la rencontre entre notre offre bruxelloise en matière de services ambulatoires et les besoins des Bruxellois sur le terrain.
Par rapport à une question précise sur le plus faible taux de participation à l'évaluation auprès du secteur de la médiation de dettes et des partenaires sociaux, j'ai plusieurs remarques à formuler :
- Le différentiel des pourcentages est faible et dépend du nombre de structures visées.
- Pour la médiation de dettes, il faut rappeler que ces asbl ne sont pas encore subventionnées dans le cadre du décret, ce qui explique sans doute leur moindre implication. La prochaine modification du décret va les inclure dans les agréments subventionnés.
- Pour les partenaires sociaux, nombre d'entre eux ont répondu par le biais de leur appartenance sectorielle davantage qu'avec leur casquette syndicale ou patronale.
Concernant plus particulièrement le secteur de la médiation de dettes, la nouvelle mouture du décret prévoira bien une disposition permettant le financement structurel des services de médiation de dettes. C'était une mesure indispensable pour pérenniser ce travail essentiel pour la population bruxelloise. Le surendettement est l'un des principaux problèmes que les habitants précarisés doivent affronter. Il est à la fois cause et conséquence de la paupérisation.
À propos de la DEQ, l'objectif est bien d'encourager l'auto-évaluation des pratiques professionnelles des services ambulatoires. Justement, le fait de choisir de travailler sur les thèmes sur lesquels ils sont les plus performants est un gage de reconnaissance des bonnes pratiques via la DEQ ce qui était l'objectif poursuivi par le décret. La DEQ est le média par lequel les services ambulatoires peuvent vraiment valoriser leurs pratiques sectorielles dans un contexte de partage, de transversalité et d'intersectorialité.
La DEQ est aussi un processus obligatoire d'auto-évaluation qui fait partie des conditions d'agrément. Du moment que le processus est en cours, le fait d'en livrer un rapport reste libre, même s'il est effectivement guidé par une circulaire. Aucune sanction n'est prévue parce que tel n'est pas l'objectif du décret. Il n'y a, en réalité, aucun problème sur le fait que 65% des services n'ont pas utilisé le canevas. La liberté de l'auto-évaluation est également un plus dans le cadre de ce processus-là.
Je vous rappelle aussi que le processus est suivi par la Cellule d'accompagnement de la démarche d'évaluation qualitative (Cadeq) qui appuie cette démarche d'auto-évaluation.
Vous nous interrogez également sur l'implication des fédérations dans l'appui à la qualité des services. Les fédérations sont les organismes de coordination ou représentatifs et de coordination du décret. Ils sont complètement impliqués dans la DEQ, tant dans leur rôle de fédération sectorielle que pour leur propre fonctionnement interne. Le rôle des fédérations est capital et central dans le dispositif ambulatoire. Leur investissement dans le processus a d'ailleurs été salué et encouragé. Il est indéniable que chaque fédération doit tendre vers l'augmentation globale de la qualité des services.
Nous pouvons aussi souligner le travail de l'organisme intersectoriel, le Conseil bruxellois de coordination sociopolitique (CBCS), qui s'est investi dans une première DEQ transversale dont le rapport a éclairé la première étude préalable à la programmation.
Je rappelle enfin, concernant la question de la légitimité de la DEQ, que celle-ci est un processus et non un objectif stratégique. Ce processus fonctionne bien, et aucun changement dans la première phase de modification du décret n'est donc prévu.
En ce qui concerne l'usage de l'outil informatique, l'objectif final reste de l'utiliser comme un vrai outil de simplification administrative entre les services et l'administration. L'utilisation de l'informatique a été cantonnée, jusqu'à présent, à un rôle d'outil de calcul et de contrôle des subventions. Le logiciel E-SUB a été développée depuis bientôt quinze ans à cet effet pour les agréments et les subventions sectorielles d'avant l'ambulatoire.
Depuis peu, la généralisation du "workflow" permet de simplifier encore davantage les procédures internes à l'administration. Le défi de demain porte notamment sur la dématérialisation d'une série de requêtes et sur le traitement partagé de données dites probantes.
La simplification de certaines procédures liées aux modifications de personnel dans les asbl agréées est à l'ordre du jour de plusieurs modifications du décret et de ses arrêtés d'application.
J'en arrive à vos questions sur l'harmonisation des pratiques. Le rapport d'évaluation souligne l'harmonisation d'un certain nombre de procédures au sein du décret ambulatoire. Nous avons fait un grand pas, en 2009, et les progrès réalisés ont été importants. Il reste l'un ou l'autre souci, comme le dossier individuel.
Le dossier individuel est différent selon les secteurs parce que leurs missions sectorielles sont différentes. Le décret ambulatoire a harmonisé les procédures et les normes d'agrément. Tant que les missions et conditions sectorielles ne seront pas aussi harmonisées au sein de l'ambulatoire, les particularités et spécificités sectorielles demeureront.
C'est la raison pour laquelle une première phase de corrections liées à la mise en œuvre du décret vous sera soumise prochainement avant que ne vous soit présenté un chantier très ambitieux qui aura pour objectif d'harmoniser les missions ambulatoires (accueil, accompagnement, soin, prévention, etc.) et les fonctions professionnelles qui y sont attachées (qualifications, expérience professionnelle, formations, etc.).
Ceci répond aussi à vos autres questions qui pointent les disparités de traitement entre secteurs et organismes.
Le premier travail d'harmonisation du cadre des procédures ambulatoires est presque terminé, et je partage complètement votre souhait d'aborder au plus vite le chantier relatif aux missions ambulatoires en faveur de la population bruxelloise.
Je laisse la parole à la ministre Jodogne pour la suite des réponses.
Mme la présidente.- La parole est à Mme Jodogne.
Mme Cécile Jodogne, ministre.- J'en viens à la question sur les agréments à durée illimitée.
L'agrément des réseaux est limité à trois ans, renouvelable une fois, alors que les services ambulatoires sont agréés pour une durée indéterminée.
Devrait-on limiter la durée des réseaux pour qu'ils restent des espaces d'expérimentation sociale ? La volonté de faire des réseaux des espaces d'expérimentation sociale reste d'actualité même s'ils sont prolongés. Nous ne pensons pas que les renouvellements devraient être limités parce que le temps est une donnée capitale dans un processus d'accrochage de pratiques professionnelles et de partage de savoir.
L'agrément à durée indéterminée était une revendication des partenaires sociaux dans un contexte de stabilisation de l'emploi. Le réseau s'inscrit dans une logique de projet avec des partenaires stabilisés dans leur agrément sectoriel.
Vous me demandez, M. Brotchi, si l'agrément à durée indéterminée a eu un impact sur les relations entre les services et leur fédération et quel en est l’intérêt pour les professionnels et pour les usagers des services. Je pense que votre question ne cible pas le constat adéquat.
Les fédérations avaient déjà un rôle de coordination et/ou de représentation de leurs affiliés. L'agrément à durée indéterminée pour les deux acteurs ambulatoires a donné une meilleure stabilité à l'emploi dans leur secteur, ce qui permet de meilleures relations durables entre partenaires. L'objectif du décret était bien celui-là.
En outre, dans les secteurs de la santé, les dispositions légales précédentes incluaient déjà les fédérations dans les dispositifs d'agréments sectoriels (santé mentale, toxicomanies et maisons médicales) et le décret relatif aux fédérations de l'action sociale et de la famille avait suivi la même trajectoire, pour les plannings, les centres d'action sociale globale (CASG), les services d'aide à domicile et les maisons d'accueil. Les usagers des services ambulatoires ne sont pas directement visés par l'action des fédérations, mais la qualité des services auxquels ils recourent est garantie par la coordination opérée par les fédérations. La clarification du rôle du coordinateur est prévue dans la prochaine modification du décret. En effet, la taille réduite des équipes agréées dans la plupart des services ambulatoires ne permet pas de limiter l'attribution de cette fonction exclusivement à un membre de l'équipe agréée. Il s'indique d'élargir la fonction à un travailleur désigné par le conseil d'administration de l'asbl. Par ailleurs, cela simplifie l'attribution de ce rôle d'interface avec l'administration pour les services multi-agréés.
Le financement du coordinateur n'est actuellement prévu que dans le secteur des CASG. Les budgets ne prévoient pas encore la possibilité d'étendre la mesure aux autres secteurs. Les calculs de l'extension de cette mesure estiment l'apport à un minimum de deux millions et demi d'euros.
Néanmoins, nous espérons que l'allègement du rôle et sa limitation à une fonction d'interface administrative dégageront à nouveau le temps nécessaire à l'activité de terrain, d'accompagnement ou clinique.
Pour ce qui est de la coordination opérationnelle de l'équipe, qui s'apparente à de la gestion d'équipe, les asbl l'organisent naturellement et il ne s'indique sans doute pas de la décréter. Dans le cadre de la deuxième phase de modification du décret ambulatoire "missions et fonctions", toutes les fonctions agréées et subventionnées seront réexaminées.
En ce qui concerne la programmation des nouveaux agréments, il est utile de rappeler que l'asbl Question Santé a effectué une première étude préliminaire dans le cadre du périple de la programmation. Cette étude a été offerte gratuitement par l'asbl qui a estimé que ce travail faisait partie du cadre de ses subsides annuels alloués par la Cocof.
Cette première étude préliminaire se basait sur un résumé magistral d'une dizaine d'études réalisées par des instituts de recherche spécialisés tels que les instituts de recherche fédéraux, les écoles de santé publique des universités et l'Observatoire bruxellois de la santé et du social. Le résumé mettait en évidence les besoins les plus évidents en matière d'offre de service ambulatoire à la population bruxelloise précarisée.
L'étude a permis d'étayer l'arrêté de programmation de base sur lequel s'appuient les agréments actuels en conformité avec l'article 32. C'est cet arrêté qui a été modifié à deux reprises pour ajouter 3 maisons médicales supplémentaires.
Par la suite, des budgets ont été consacrés à d'autres études plus ciblées :
- 60.000 euros pour la première étude préalable à l'élaboration d'un outil de programmation confiée à l'école de santé publique de l'ULB en partenariat avec le Conseil bruxellois de coordination sociopolitique (CBCS) dans le cadre de ses compétences d'organisme intersectoriel ;
- 60.000 euros également pour la deuxième étude confiée à Perspective Consulting devenu BDO qui est également notre prestataire pour l'évaluation du décret.
Les montants ont été partagés entre les deux ministres compétents.
Malgré la difficulté d'élaborer un outil de programmation, on peut dire que le travail est déjà bien avancé. Une suite est prévue pour mettre en œuvre les recueils de données qui pourront aider à déterminer la nécessité de créer ou de soutenir de nouvelles structures ambulatoires. Cette phase de recueil de données est un outil préalable indispensable avant l'instauration d'une vraie programmation.
Nous souhaitons donc, M. Maron, avoir d'abord le recueil de données et sa généralisation avant de passer à la programmation. Cependant, le renforcement de la programmation existante pourra se faire au fur et à mesure. Par ailleurs, vous m'avez interpellée en tant que ministre de la Fonction publique. Je voudrais signaler que deux des personnes concernées par le transfert de personnel entre la Communauté française et la Cocof auront un profil spécifique, justement pour travailler sur ce recueil de données.
Qu'en est-il de l'avenir du décret ambulatoire ? En ce qui concerne le futur de l'évaluation et du décret, le rapport final d'évaluation a été présenté aux secteurs de l'ambulatoire au Bruxelles Info Place (BIP) le 23 juin et les participants ont reçu le rapport sous format électronique. De plus, l'évaluation qui vous a été présentée le 30 juin dernier fait état de toute la concertation sectorielle réalisée par BDO.
Vous rappelez nos engagements en ce qui concerne les changements rendus nécessaires par l'évaluation du décret. Nous vous annonçons donc le dépôt d'un décret qui adapte celui-ci aux constats de l'étude de BDO.
Vous en disposerez à la rentrée parlementaire. L'idée est donc bien de l'adopter avant la fin de cette année. Ceci constituera la phase de modification du décret. Cette première phase de modification du décret se concentrera essentiellement sur l'aspect relatif à la simplification administrative. Il est à souligner aussi que des aspects de simplification administrative devront être modifiés dans les arrêtés d'application et non dans le décret lui-même.
La deuxième phase viendra, comme nous vous l'avons dit, plus tard dans la législature. L'objectif est une modification plus en profondeur du décret. Tous les acteurs ambulatoires, services, organismes, partenaires sociaux seront impliqués. Il s'agira donc bien d'harmoniser les missions ambulatoires telles que l'accueil, l'accompagnement, les soins, la prévention et les fonctions professionnelles qui y sont attachées telles que les qualifications, l'expérience professionnelle et les formations. Il s'agit là d'un vaste chantier "missions et fonctions ambulatoires" qui fera l'objet d'une réflexion collective. Nous aurons certainement encore l'occasion d'en reparler dans cette assemblée.