Question à Monsieur Didier Gosuin, membre du Collège réuni, compétent pour la politique de la santé
M. André du Bus.- Ce n'est pas la première fois que l'on évoque le renforcement de la première ligne de soins au sein de cette commission. L'étude du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) souligne largement l'urgence de ce renforcement de la médecine générale.
La réforme de la garde bruxelloise a pour objectif de renforcer le système de soins de première ligne en centralisant son organisation et en fusionnant les services de la garde fixe et de la garde mobile. Les deux instances représentatives de la garde de médecine générale à Bruxelles, la Fédération des associations de médecins généralistes de Bruxelles (FAMGB) du côté francophone et le Brusselse Huisartsenkring (BHAK) du côté néerlandophone, ont travaillé depuis 2013 à la réforme du système. Ceci a débouché, en 2014, à la création de l'asbl Garde bruxelloise - Brusselse Wachtdienst (GBBW), qui assure désormais un service de garde bilingue accessible à tous les Bruxellois. Trois postes médicaux sont implantés dans les communes de Molenbeek-Saint-Jean, Woluwe-Saint-Lambert et la Ville de Bruxelles.
Cependant, malgré ces différents efforts, la Garde bruxelloise de médecine générale manque encore de visibilité et a parfois une faible charge de travail.
Par ailleurs, les postes de garde de médecine générale ne soulagent pas les urgences. Pour expliquer ce constat, vous aviez évoqué, lors de la commission du 3 février 2016, la dimension d'ordre culturel : "Certaines populations nouvellement arrivées sur notre territoire ont une vision de la médecine qui n'est pas la même que la nôtre et n'ont donc aucune idée de l'existence de médecins de garde ou de famille. Ensuite, cette relation à la médecine est accentuée par le fait que nous sommes bien desservis en termes d'hôpitaux et autres points de contact dans les quartiers de Bruxelles.
Pourquoi, dès lors, prendre un médecin de famille alors qu'on habite à proximité d'un hôpital où l'on peut se rendre en cas de problème ?"
Sachez que le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) va plus loin et, selon un communiqué de presse du 29 mars 2016, recommande de limiter le nombre de services d'urgence.
En effet, selon le KCE, dans notre pays, chaque hôpital dispose d'un, voire de plusieurs services d'urgence - quand il a plusieurs sites -, ce qui donne au final 1,24 service d'urgence pour 100.000 habitants, un chiffre considérable en comparaison d'autres pays. De plus, une grande partie des patients qui se rendent aux urgences d'un hôpital pourraient aussi bien être traités par un médecin généraliste.
C'est pourquoi le KCE préconise d'héberger sur les sites hospitaliers, à côté des services d'urgence, des permanences de médecine générale ouvertes 24/24h et 7/7 jours. Ces permanences, qui seraient coordonnées par les cercles locaux de généralistes, fonctionneraient de manière autonome par rapport à l'hôpital. Les services d'urgence et la permanence de médecine générale formeraient ensemble "un centre de soins aigus non planifiés, avec une porte d'entrée unique, donnant accès à une zone de triage. Une équipe clinique spécifiquement formée à cet effet y recevrait les patients et les orienterait vers la permanence de médecine générale ou le service d'urgence, en fonction de leur situation médicale."
Ces constats m'amènent à vous poser les questions suivantes, toujours dans l’objectif de renforcer la première ligne de soins.
Au cours de la Commission de la santé publique du 3 février 2016, vous nous aviez signalé que vous alliez mettre en place des outils de communication - site web, logo, capsules vidéo, etc. - afin d'améliorer la visibilité de la Garde bruxelloise. Où en est la mise en place de ces différents outils ?
Vous nous aviez également dit que vous alliez élaborer des conventions de protocole et decollaboration avec les hôpitaux. Où en est l'élaboration de ces conventions ? Pouvez-vous nous fournir un calendrier ?
Au sein de ces conventions, envisagez-vous d'y introduire des "centres de soins aigus non planifiés", comme le recommande le KCE ? Que pensez-vous des recommandations du KCE ? Avez-vous déjà entamé une réflexion quant à la mise en place de ces centres ?
Enfin, vous nous aviez annoncé la création d'un quatrième poste de garde en 2016. Pouvez-vous nous fournir de plus amples informations à ce sujet ?
[...]
Mme la présidente.- La parole est à M. Gosuin.
M. Didier Gosuin, membre du Collège réuni.- Des réunions importantes se sont tenues hier entre responsables, postes de garde, fédérations de médecins, services d'urgence et autorités. La presse rapporte aujourd'hui qu'il y a eu un accord en soirée. Manifestement, l'heure est à l'apaisement. Le comité de l'Institut national d’assurance maladie invalidité (Inami) a validé la démarche soutenue par les généralistes par rapport aux premières propositions, qui pouvaient créer une confusion entre les plates-formes d'urgence et les postes de garde.
De même, un accord est intervenu sur le 1733. Ce numéro d'appel unique en Belgique, sur lequel nous insistons depuis des mois, fera le tri en amont pour éviter d'envoyer les gens trop vite aux urgences. L'accord incitera les cercles à conclure des accords avec les hôpitaux et à travailler dans un climat de confiance.
On peut donc dire que la réunion d'hier a amené beaucoup d'apaisements. Je vous remercie pour votre interpellation sur le renforcement de la première ligne de soins et en particulier sur l’organisation de la garde médicale à Bruxelles.
Il y a de cela à peine trois mois, je répondais à diverses interpellations sur la question de l’organisation de la garde médicale à Bruxelles, et ce, après un premier bilan effectué par la GBBW.
Je vous fournirai aujourd’hui un certain nombre de réponses complémentaires. S’agissant de votre première question portant sur la mise en place d’outils de communication, en 2015, la GBBW a développé son logo et son site web en trois langues (français, néerlandais et anglais). Sur le site web, vous trouverez des capsules vidéo, courtes et longues, avec et sans audio, qui peuvent être téléchargées et mises sur les écrans de salles d’attente. Par ailleurs, la GBBW a développé en 2015 des brochures d’information avec carte d’accès, horaires pour chacun des postes de garde.
En 2016, l'accent est d’abord mis sur la diffusion de ce matériel à la plus grande échelle possible. Dès la signature des conventions budgétaires 2016 avec l’Inami - et la dynamique est bonne vu la réunion commune d'hier - la GBBW pourra renforcer la visibilité des services de garde. La GBBW examine également la possibilité d’installer des panneaux de signalisation pour mieux indiquer la localisation des postes de garde dans la ville.
Par ailleurs, des discussions sont en cours au niveau fédéral sur la mise en œuvre du 1733 sur l’ensemble du territoire. Grâce à l'accord intervenu hier, des campagnes de sensibilisation nationale devraient être lancées pour promouvoir les bons réflexes à avoir pour les besoins de soins non planifiés. En principe, ce serait pour 2017.
Je rappelle aussi que l’organisation de la garde médicale relève de la compétence du niveau fédéral et que les subsides fédéraux sont octroyés par l’Inami, d'où l'accord intervenu hier.
J’en viens à votre deuxième question sur les conventions de protocoles d’accord entre les hôpitaux et la GBBW.
Permettez-moi de rappeler le contexte fédéral à ce sujet.
L’accord médico-mutualiste 2016-2017 a établi comme condition sine qua non au financement de tout nouveau poste de garde, l’existence d’une convention de collaboration avec un ou des services d’urgences d’hôpitaux voisins. Les postes existants auraient jusqu'à la fin 2017 pour établir des conventions. Cette convention devait encore être élaborée par le groupe de travail constitué par le cabinet de la ministre Maggie De Block et mise à disposition des postes médicaux de garde pour le 31 mars 2016 au plus tard.
La date a été dépassée et on a mis donc plus de temps qu'initialement prévu pour le finaliser. Grâce à la réunion d'hier, on peut penser qu'un plan d'accord est en vue entre les postes de médecine de garde et les services d'urgence des hôpitaux. En tout cas, notre proposition de convention est aujourd’hui finalisée, et sera soumise au Comité de l’assurance et à commission médico-mutualiste en mai. Si tout va bien, ce plan d’accord devrait être approuvé et prêt à l’emploi en juin au plus tard.
Concernant la situation bruxelloise, des accords entre les postes médicaux de garde et les services d’urgences existent déjà, soit de manière formelle soit de manière informelle.
Depuis début 2016, le nombre de réunions et d’interactions entre les services d’urgences hospitalières et les services de garde de médecine générale est croissant.
Depuis 2016, les acteurs se rencontrent mensuellement.
Plusieurs réunions spécifiques ont eu lieu entre des représentants des urgences hospitalières et la garde de médecine générale pour se concerter et établir une vision commune concernant le canevas de plan d’accord fédéral en cours, mais aussi concernant le modèle standard de poste de garde que l'autorité fédérale aimerait définir.
Il a par ailleurs été décidé, aussi bien au niveau bruxellois qu’au niveau fédéral, qu’il était plus sage d’attendre la version approuvée du plan d’accord avant de commencer à modifier les accords existants ou d’en établir de nouveaux. Là aussi, le feu vert d'hier nous donne l'occasion d'avancer.
En ce qui concerne le calendrier, il est raisonnable de penser que le second semestre 2016 verra la modification et la formalisation des accords existants, ainsi que l’accord à établir pour un possible nouveau poste médical de garde. Ce travail se poursuivra en 2017, avec un suivi régulier des accords existants et l’établissement de nouveaux accords.
S'agissant de postes de garde localisés au sein des sites hospitaliers, vous faites référence aux recommandations reprises dans la récente étude du KCE, et en particulier celle qui suggère le regroupement des postes de garde et service d’urgence au sein de "centres de soins aigus non planifiés" disposant d'une permanence de médecine générale 24/24h, 7/7j et d'un service d’urgence.
La synthèse de l'étude KCE a tendance à simplifier une question qui est un peu plus complexe. Par exemple, en page 95 du rapport KCE, il est clairement indiqué qu'aucune étude n'a été faite jusqu'à présent en Belgique quant à la localisation idéale d'un poste médical de garde par rapport à un service d'urgence. Ce serait pourtant grandement nécessaire.
Cette proposition a été avancée, mais ne repose nullement sur une étude concertée avec les acteurs directement concernés.
Il se fait qu'une nouvelle étude internationale vient d'être publiée sur le sujet dans une revue médicale britannique. Cette étude appelle à la prudence - il ne faudrait pas tirer de conclusions hâtives - et conseille fortement de bien étudier les expériences existantes avant d'imposer des changements de politiques impliquant des changements d'implémentation, car elle constate qu'il y a peu de preuves soutenant la mise en place de centres de soins aigus non programmés.
Le commentaire de cette étude, publiée le 11 avril dernier dans le British Journal of Medecine, appelle à ne pas coupler urgences et garde de médecine générale de manière aveugle : "Avant de modifier l’offre de soins non planifiés dans quel que système que ce soit, il faut être sûr de ce que l’on veut : une meilleure accessibilité, un flux plus rapide de patients, une diminution des coûts et/ou une satisfaction plus grande des patients ?".
Les chercheurs avertissent : il faut mettre les choses en perspective. Tout changement doit être évalué. Sinon, on entre dans le cadre d’essais-erreurs qui débouchent sur une dispersion des moyens qui mine le système.
(verder in het Nederlands)
Mevrouw Grouwels, ik ben het eens met uw opmerking over preventie. Daarom moeten we de eerstelijnsgezondheidszorg zichtbaarder maken. Daar werken we samen met de Brusselse Huisartsenkring aan.
De wachtposten zijn er enkel voor dringende gevallen, niet ter vervanging van de huisartsen. De Brusselse Wachtdienst (GBBW) beschikt over een database met alle huisartsen in Brussel en kan dus correct doorverwijzen.
(poursuivant en français)
En ce qui concerne l’autorité fédérale, je peux vous communiquer que le groupe de travail constitué par le cabinet de la ministre Maggie De Block a déjà eu plusieurs réunions sur le sujet.
L’introduction de "centres de soins aigus non planifiés" au sein des institutions hospitalières est une possibilité. C’est même déjà le cas à certains endroits dans le pays. Par contre, les différents acteurs autour de la table soulignent qu’il ne devrait pas s’agir du seul modèle possible.
Le cabinet fédéral est ensuite passé à des concertations bilatérales avec les différents acteurs. Une fois ces réunions finalisées, le sujet sera à nouveau abordé au sein du groupe de travail.
S’agissant de la situation actuelle à Bruxelles, je vous rappelle volontiers qu’au niveau de la localisation des postes de garde actuels, deux des trois postes de garde existants sur Bruxelles ont des accords avec les services d’urgences voisins :
- le poste médical de garde Athéna, en centre-ville, à 300m des services d’urgences de l'hôpital Saint-Jean ;
- la Consultation de médecine générale d'urgence (CMGU), à Woluwe-Saint-Lambert, à 100m des services d’urgence de l'hôpital Saint-Luc.
Un seul poste de garde est assez distant d’un service d’urgence hospitalier : Medinuit, boulevard du Jubilé à Molenbeek. De manière générale, les médecins généralistes ne sont pas demandeurs d’être intégrés physiquement et opérationnellement au sein des services d’urgence. Ils sont en fait assez opposés à cette idée, car cela ne ferait que conforter l’idée du patient que la structure hospitalière est la réponse à tout problème de santé, ce qui déforcerait totalement la première ligne.
Les médecins généralistes bruxellois se sont prononcés, depuis un moment déjà, pour une proximité - tant que faire se peut - des postes de garde avec un service d’urgence de taille moyenne ou grande, afin de favoriser les synergies et les complémentarités entre les deux niveaux de soins.
Par contre, il faut souligner que le poste de garde existant qui n’est pas à proximité d’un service d’urgence hospitalier connaît un succès très important, que le médecin qui y est de garde ne manque pas de travail, et que le nombre de consultations y est en augmentation constante depuis plusieurs années. C'est réconfortant, puisque c'est dans une partie de la ville où la relation avec le médecin de famille est la moins développée. Cela montre qu'il y a une attente, que ça fonctionne bien, même si ce n'est pas directement relié à un service d'urgence.
S'agissant de la localisation des futurs postes de garde, la GBBW préparera au second semestre 2016 la création d'un nouveau poste de garde sur Bruxelles, afin d'améliorer l'accès aux postes de garde fixe de la population bruxelloise. L’objectif est que ce nouveau poste de garde soit entièrement opérationnel début 2017, sous condition d’obtention de subsides de l’Inami pour l’investissement de départ et le fonctionnement de ce poste. La Région bruxelloise n'a donc pas d'obligation de résultat, dans la mesure où ce n'est pas elle qui finance ce type d'infrastructures.
Mais j'ai l'impression que les accords conclus hier nous mènent dans la bonne direction.
À l’heure actuelle, on constate un accès limité aux postes de garde de la population au Nord et à l’Est de Bruxelles, au Sud-Ouest et au Sud. Bref, seuls le centre et le Sud-Est semblent être plus ou moins correctement desservis. À terme, et afin d’avoir une couverture géographique correcte pour la population de Bruxelles-Capitale, on vise à avoir six postes de garde répartis sur tout le territoire régional. Cela permettra de diminuer le besoin en visites à domicile par une plus grande proximité à un poste de garde. Bien sûr, cela n'est pas une solution de remplacement au médecin de famille, bien au contraire. Cela renforce le rôle du médecin de famille puisqu'une garde est assurée à tout moment. Dans ce cadre, le médecin de famille peut, d'une certaine manière, assurer, en ce qui concerne les soins non planifiés, une couverture étendue, tant localement que sur la durée.
En ce qui concerne le projet MediPrima évoqué par Mme d'Ursel-de Lobkowicz, il s'agit d'une matière fédérale. Vous savez que c'est le SPP Intégration sociale qui a mis ce projet sur pied en vue de simplifier, d'accélérer et de mieux contrôler le remboursement de l'aide médicale urgente. À notre connaissance, l'utilisation de cette base de données centralisée est toujours en cours. Les prestataires de soins y accèdent via eHealth. Il faut donc faire partie du Réseau santé pour y avoir accès. On n'en est qu'au tout début du processus puisque seule une minorité des médecins généralistes font partie du Réseau santé. Vous savez toutefois que nous lançons une information tous azimuts pour encourager les médecins généralistes à y entrer. Lorsqu'ils y seront tous, le projet MediPrima couvrira l'intégralité des besoins en Région bruxelloise.
La planification du nombre de médecins de garde est établie par la GBBW sur la base d'une prévision de la demande, et cette planification est régulièrement réévaluée. Il s’agit donc d’un exercice dynamique et non fixe. Le nombre de médecins de garde est donc prévu en fonction de la demande, et la charge de travail de ces médecins est tout de même conséquente. L’organisation actuelle permet d’optimiser le temps de garde de chaque médecin.
Ce qui est encore faible pour le moment, c’est le niveau de la demande de la population envers le système de garde de médecine générale, surtout en comparaison aux autres Régions du pays. Cela peut s’expliquer de différentes manières : la spécificité de la population bruxelloise, une trop grande accessibilité aux services d’urgences, une offre de postes médicaux de garde encore trop limitée et trop peu de visibilité encore des postes médicaux de garde. Mais nous travaillons sur tous ces objectifs.
Mme la présidente.- La parole est à M. du Bus de Warnaffe.
M. André du Bus.- Cette réponse très documentée nous permet de comprendre l'évolution des accords et des enjeux. Vous avez terminé votre réponse en faisant référence à la charge de travail. Je connais plusieurs médecins généralistes aujourd'hui à Bruxelles, et certains sont vraiment épuisés. Il faut tenir compte de cette situation.
Si je me souviens bien, lors d'un précédent débat, vous aviez annoncé que le 1733 serait opérationnel à partir de 2018. Cette date tient-elle toujours, ou l'anticipera-t-on ? Il faut en effet un certain temps pour que la population intègre un numéro d'appel de ce type : je crois qu'aujourd'hui le 100 n'existe plus et a été remplacé par le 112, mais quand on fait des sondages, les trois quarts de la population l'ignorent !
Il y a un réel enjeu à rencontrer pour que cela fonctionne et qu'on atteigne l’objectif de tri. Je suppose que si quelqu'un se présente aujourd'hui aux urgences, son cas est pris en charge même s'il n'est pas urgent. La question de l'orientation est donc fondamentale. J'apprends aussi avec beaucoup d'intérêt que les différents outils de communication que vous aviez évoqués sont pour partie mis en place, ou en cours de finalisation avec une diffusion programmée.
Vous avez raison de dire que le KCE travaille parfois sur des hypothèses, mais c'est aussi son rôle. Le KCE peut parfois être créatif et donner des idées. Son hypothèse est intéressante, mais j'entends qu'une étude internationale ne renforce pas sa pertinence. Pour le reste, je vais prendre connaissance du compte rendu de la presse ! Mais la question principale reste celle du 1733.
Mme la présidente.- La parole est à M. Gosuin.
M. Didier Gosuin, membre du Collège réuni. - Vu l'accord qui est intervenu hier en début de soirée au niveau fédéral entre l'ensemble des parties (entités fédérales, médecins, etc.) sur l'utilisation du 1733, il appartiendra aux autorités fédérales, et pas aux autorités bruxelloises, de mettre en œuvre ce numéro puisqu'il est unique pour le pays. C'est ce qui m'a fait dire qu'on peut espérer que ce soit fait avant 2018 et que j'ai cité 2017, mais c'est "sous réserve".
Il faudra réaliser un travail de communication, d'information, et cela prendra du temps. En effet, tout comme certains continuent à utiliser le 100 au lieu du 112, ou comme d'autres continuent à parler en anciens francs pendant des dizaines d'années, il faudra probablement du temps avant qu'on intègre un nouveau numéro. Mais c'est une bonne nouvelle, parce que ce sera un appui pour le travail des médecins généralistes.