Intervention dans le cadre du débat sur le transfert des compétences en séance plénière de la COCOF
Madame la Présidente, Madame la Ministre, Chers Collègues,
Ce n'est pas la première fois que nous évoquons le transfert des compétences à la Cocof, puisque nous avons à plusieurs reprises abordé cette question lors des débats budgétaires ou à l'occasion de récentes interpellations, principalement en matière de santé. C'est par contre la première fois que nous consacrons une séance entière à ce sujet. Ce qui permettra, nous l'espérons, de clarifier certains points ou, à tout le moins et à court terme, de diminuer les zones d'incertitude et d'inconfort dans lesquelles évoluent de nombreuses associations concernées par ce transfert de compétences qui s'inscrit dans la sixième réforme de l’État.
Cette réforme de l’État a consacré Bruxelles dans son statut de région à part entière, lui conférant plus d'autonomie, ce qui est une excellente nouvelle, et davantage de moyens, ce qui est également positif. Si ce n'est que les moyens ne permettent malheureusement pas de combler l'ampleur nos besoins. Retenons le défi de la situation: elle nous pousse à développer davantage de créativité et de rigueur.
Donc ce transfert de compétences, même si il n'était pas voulu par le monde politique francophone, peut représenter une réelle opportunité en ceci que cette opération permettra de faire coller davantage les politiques aux réalités bruxelloises.
Madame la ministre, vous avez brossé un tableau assez complet des matières transférées. Je ne vais donc pas y revenir. J'aborderai le sujet en trois temps. Les enjeux pour les Bruxellois, les ressources des Bruxellois et enfin les nouvelles questions politiques qui en découlent.
Mosaïque sociale, carrefour des cultures, capitale internationale, laboratoire inter-communautaire, région souvent dédaignée par les deux autres grandes mais ciment de la Belgique, Bruxelles est à la fois la ville de tous les possibles et de tous les extrêmes. La ministre de la santé rappelait à l'occasion de la présentation de son budget que si l'espérance de vie des Bruxellois n'arrêtait pas de croître, les inégalités sociales n'arrêtaient pas de se creuser.
Alors qu'une étude de l'OCDE démontre que l'évaluation de notre système de soins nous place dans le top des pays européens, une étude des Mutualités chrétiennes démontre que les écarts socio-économiques en termes d'espérance de vie, d'invalidité, de santé mentale et de soins préventifs sont très grands et ont tendance à s'accroître.
De nombreux facteurs expliquent ces écarts. Parmi eux, le niveau de formation. Aujourd'hui les titulaires d'un diplôme de primaire ou d'enseignement secondaire inférieur reportent deux fois plus une visite médicale, pour raisons d'accessibilité financière, que les titulaires d'un diplôme d'enseignement supérieur. En comparaison avec la Flandre et la Wallonie tout comme avec la moyenne belge, Bruxelles est la ville où le report des soins de santé pour raisons financières est le plus élevé. Ce simple constat pointe du doigt, ici à Bruxelles, un double enjeu : lutter contre l'échec scolaire et renforcer l'accès aux soins de santé en soutenant davantage la première ligne de soins tout comme en multipliant, entre autre, les maisons médicales.
Un autre exemple, qui colle à l'actualité, concerne les liens entre les compétences émotionnelles et la santé. Ceux qui parviennent à bien gérer leurs émotions consultent moins et consomment moins de médicaments. Les Mutualités chrétiennes constatent, une fois de plus, que les titulaires d'un diplôme supérieur connaissent trois fois moins de troubles dépressifs, de troubles anxieux et de troubles somatiques que les titulaires d'un seul diplôme d'enseignement primaire. Et Bruxelles est la région où le taux de diplômés de l'enseignement supérieur est le plus faible.
Bruxelles, en tant que grande ville, connaît également les phénomènes de recrudescence de maladies telles que la tuberculose. Ce qui impose un système de dépistage performant et une prise en charge spécifique et suffisante, puisque la tuberculose évolue vers des formes multiples.
Autre variable : le niveau socio-économique qui varie suivant les communes et qui a une incidence directe sur l'espérance de vie. Conséquence : l'espérance de vie varie de quatre années suivant que l'on habite Molenbeek ou Uccle.
Il en va de même pour les admissions hospitalières pour soins aigus, pour les troubles cardiaques, pour la mortalité infantile, pour les broncho-pneumopathies bronchiques obstructives.
Du côté de la prévention, les mêmes inégalités apparaissent : le dépistage du cancer du sein ou du cancer du col de l'utérus est une démarche deux fois plus fréquente de la part des personnes relevant d'un niveau socio-économique supérieur. Tout comme les consultations dentaires préventives. On retrouve les mêmes disparités à l'égard de la consommation d'une nourriture équilibrée, moins riche en matière grasse et sucre rapide, davantage prisée par les personnes d'un niveau socio-économique élevé. Tout comme la pratique d'une activité physique régulière. Ce qui se traduit toujours et encore par de fortes disparités entre communes.
Je prends le temps de développer ces différents aspects, madame la Ministre Présidente, parce que l'on ne pourra pas mener de politique de santé pertinente et efficace, c'est à dire visant à réduire les inégalités de santé, sans tenir compte de l'enjeu majeur que représentent l'amélioration de la formation et l'accroissement du niveau socio-économique des populations les plus fragiles.
Je pourrais d'ailleurs m'étendre, mais nous n'en avons pas le temps, sur les liens entre santé et environnement, santé et logement, santé et mobilité, santé et urbanisme, santé et culture. Bref toutes ces composantes de notre ville qui fait que l'on s'y sente en meilleure santé ou non. Tout cela plaide pour la mise en œuvre d'un plan de santé intégré, comme le prévoit la DPC.
Ma question principale, madame la Ministre présidente, tient donc en ceci de savoir comment vous envisagez la coordination avec vos collègues pour développer ce plan de santé, quelles seront les différentes étapes et quelle sera votre place vis-à-vis de votre collègue le ministre Gosuin, en charge également de la santé mais à la Cocom, qui a encore plaidé voici deux jours, pour la mise sur pied de ce plan de santé bruxellois qui associera chacun et qui devrait voir le jour dans le courant 2015. Quoiqu'il n'ait fourni ni chiffres ni échéances précises.
Concrètement, quelles sont les démarches que les Gouvernements COCOF et COCOM ont déjà réalisées pour favoriser une coordination et des synergies dans les répartitions mono- et bi-communautaires en ce qui concerne la promotion de la santé ; et ce, dans une optique de politique globale et transversale de santé ?
Evidemment, nous le savons, toutes les compétences de santé n'ont pas été transférées : les dispositifs de prévention ONE ainsi que la médecine scolaire restent du domaine de la Fédération Wallonie Bruxelles. Or nous savons que la médecine scolaire est amenée à devoir évoluer, de façon à mieux rencontrer les problèmes de santé des élèves et étudiants et à déployer des messages de prévention adaptés en l'occurrence à la réalité bruxelloise. D’autre part, près de la moitié des services et programmes travaillent sur les deux régions, bruxelloise et wallonne, de manière équilibrée. Cette réalité des activités menées en promotion de la santé demande d’assurer des collaborations ainsi qu’une cohérence des politiques entre Régions bruxelloise et wallonne, et Fédération Wallonie-Bruxelles. Quel processus comptez-vous mettre en place pour assurer cette cohérence entre entités fédérées ?Envisagez-vous une collaboration avec votre collègue de la Fédération Wallonie Bruxelles à ce propos ?
Je souhaite aborder maintenant les enjeux lié aux ressources dont nous disposons. Et je distingue deux types de ressources : les éléments quantitatifs et les ressources qualitatives.
Du côté quantitatif, j'ai déjà fait référence aux études menées par les Mutualités chrétiennes. Les services d'études des mutualités constituent toutes d'excellentes ressources qui ne demandent qu'à être consultées et utilisées. Les mutualités libres publiaient hier un chiffre lié au report des soins dentaires qui constituent le premier report de soins. Les universités représentent aussi des sources intéressantes. Je pense aux travaux menés au sein des Ecoles de Santé publique et dans les multiples facultés présentes à Bruxelles, des travaux trop souvent inutilisés, voire méconnus. L'Observatoire de la Santé et du Social est également un partenaire majeur. Je pense également aux données rassemblées par l'ONE ou encore l'UNICEF qui publiait hier ce chiffre inquiétant : un enfant sur trois naît, à Bruxelles, dans une famille pauvre. Bref les sources ne manquent pas. Sans parler du KCE qui publie régulièrement des études qui servent directement d'orientation dans les politiques de santé.
Ma question, sur ce volet précis, consiste à vous demander, madame la Ministre, comment valoriser au mieux ces multiples sources de données et, le cas échéant, comment les mettre davantage au service de la politique de santé bruxelloise, tout en respectant leur propre indépendance ? Et, plus spécifiquement en rapport avec la santé, quel type de collaboration peut-on imaginer avec le KCE jusqu'à présent actif principalement au niveau fédéral ? D'ailleurs, l’accord de Gouvernement COCOF prévoit qu’une analyse de l’ensemble des politiques de prévention et de promotion de la santé soit prévue sur le territoire de Bruxelles-capitale. Quels sont les indicateurs que vous retiendrez dans le cadre de cette analyse et dans la définition de votre politique de santé, et à quel organisme ferez-vous confiance pour recueillir les données indispensables à votre analyse ?
Du côté des ressources qualitatives, j'entends par là les ressources de terrain, les acteurs du champs social et de la santé, nous connaissons, ici à Bruxelles, l'abondance ! Le tissu associatif, dans le secteur de la promotion de la santé, s'est enfin structuré, offrant une palette de personnes ressources diversifiées et de mieux en mieux reconnues par bon nombre d’institutions. Cela représente aujourd'hui plusieurs centaines d'emplois qui développent des compétences tous azimuts et valorisées à différents niveaux de pouvoir. C'est un secteur en attente aujourd'hui d'un message clair et positif. C'est un secteur qui ne demande qu'à partager ses compétences. De plus c'est le secteur qui, par excellence, peut participer au renforcement des politiques transversales, car il excelle dans les processus de maillage, de mise en réseau, d'inter-sectorialité, de participation, d'élaboration de projets au départ de diagnostics locaux...
Constitué actuellement sous forme de plate-forme qui rassemble plus de 40 associations actives, ce secteur à déjà adressé un mémorandum au politique, résultat d'un processus très participatif. Je suppose que vous en avez pris connaissance. Quelles sont les priorités que vous retenez, ou, à défaut de priorités déjà retenues, comment comptez-vous associer le secteur à la définition des nouvelles priorités politiques de santé ?
Ce secteur attend un message clair et soutenant de votre part. Tout comme il est en attente de garantie pour assurer la continuité de fonctionnement durant cette période de transition. A cet égard, il était question d'une date butoir du 31 décembre 2015, avant le redéploiement intégral du secteur respectivement sur Bruxelles et sur la Wallonie. Cette échéance ne semble pas réaliste. Il semble au contraire qu'il faudra deux années pour assurer sereinement et efficacement cette période de transition. C'est une des demandes avancées par le secteur : garantir une prolongation des subventionnements des programmes et agréments des services jusqu’au 31 décembre 2016.
Vous avez annoncé vous-même un nouveau décret organisant le secteur de la promotion de la santé en 2015. C'est, en soi, une excellente nouvelle, preuve de votre volonté de mettre rapidement en ordre de marche les ressources bruxelloises. Je crois cependant que la sagesse dicte de prévoir un laps de temps suffisant pour assurer au mieux cette transition. D'autant plus que les accords de la Sainte Emilie prévoyait la création d'un OIP. Comment s'articulera votre nouveau décret avec cet OIP, quelle place le secteur de la promotion de la santé aura-t-elle dans cet OIP … ? Je ne peux pas faire l'impasse sur une autre question qui taraude le secteur : quel est l'intérêt pour ce secteur d'intégrer la Cocof dès lors qu'il est question du transfert de plus en plus de matières et de secteurs tels que l'ambulatoire au sein de la Cocom… ?
Autre question actuellement sans réponse : l'avenir du Conseil Consultatif de la Promotion de la Santé. Ce Conseil se réunit en ce moment même : il travaille à la modification de son ROI qu'il va vous soumettre tout prochainement. Mais quel sera son avenir ? Comptez-vous maintenir un tel organe d'avis qui a joué un rôle important pour assurer le déploiement d’une promotion de la santé citoyenne et solidaire à Bruxelles et en Wallonie, et ce depuis 1997 ? Un Conseil dont, par ailleurs, un des avantages bien réels est d'assurer la production de campagnes de promotion de la santé radio et télé que le monde entier nous envie ! J'entends aussi que la place des Bruxellois au sein de ce conseil n'est pas toujours chose aisée. Quelle est votre réflexion à ce propos ?
Dès lors, Madame la Ministre, où en est actuellement l’état d’avancement de l’implémentation des compétences de la promotion de la santé au niveau des Régions ? Des concertations ont-elles eu lieu entre les entités concernées et avec le Gouvernement de la Fédération Wallonie-Bruxelles afin que le transfert puisse se dérouler au mieux pour le secteur de la promotion de la santé?
En tout état de cause, Madame la Ministre Présidente, madame la Ministre de la Santé, vous vous en doutez, le cdH restera attentif à la représentation du secteur dans les instances de concertation relatives aux politiques sociales et de santé. Je formule, une fois de plus, le souhait que cette représentation soit élargie à d'autres secteurs ayant également un impact sur la santé (aménagement du territoire, le logement, l'environnement, etc.).
Notre groupe soutiendra le principe de « standstill » dans le transfert des institutions mono-communautaires vers la Cocom. Les pouvoirs publics doivent préserver les financements acquis par les institutions actives sur le territoire bruxellois via la mise en place d'une concertation approfondie, suivie et constructive avec l'ensemble de nos homologues communautaires et régionaux. Cette cohérence dans les politiques de santé, des aînés, des personnes handicapées etc est indispensable pour assurer l'accès de tous les citoyens, y compris les publics les plus fragilisés, à un panel le plus large possible de prestations de qualité.
C'est dans ce même esprit que nous serons attentifs à l'évolution et au développement des services intégrés de soins à domicile, des Cercles de médecins, des réseaux locaux multidisciplianires, des réseaux palliatifs et équipes multidisciplinaires palliatives dont nous avons déjà pu apprécié la valorisation à l'occasion du débat budgétaire du programme santé de la Cocom.
nfin, toujours dans le domaine de la santé, je voudrais vous partager une réflexion qui a été récemment développée par Christian Léonard, docteur en santé publique, par ailleurs directeur adjoint du KCE, à propos de l'évolution de notre nouveau paradigme de prévention et de promotion de la santé dans un contexte de société caractérisé par une austérité budgétaire croissante et une valorisation tout aussi croissante de la responsabilité individuelle, en matière de comportement de santé.
Pour être bref, le risque de voir se développer une pensée politique établissant un lien entre comportement à risques et accessibilité aux soins est réel. Avec, au coeur de cet enjeu, la question de la liberté. Je m'explique, en faisant référence à une situation, somme toute, banale. Si vous fumez, si l'on vous dit que vous devez arrêter de fumer, si l'on vous offre une aide au sevrage tabagique, et si, malgré tout cela, vous continuez à fumer, certains pourraient un jour poser la question du droit au remboursement intégral des soins de votre cancer du poumon. Comme c'est déjà le cas en Angleterre pour certaines pathologies.
Face à cette situation qui met en exergue les limites de la responsabilité individuelle, Christian Léonard propose le concept de « care capacitant », ou encore la « capacité de prendre soin de » qui est une forme alternative de responsabilisation. Il s'agit et je le cite « de promouvoir une responsabilisation fondée sur une conception plus humaine de l'individu, une conception qui laisse la place à l'empathie, la compassion, la générosité, l'altruisme, un ensemble de valeurs et de sentiments auxquels l'économie néoclassique n'a pas laissé une place suffisante ». Et de faire davantage confiance tout autant à l'acteur médical qu'au patient, en développant des relations de confiance et de respect qui ne feront que renforcer auprès de chacun les capacités de jugement, de réflexion et d'autonomie. C'est le prix de la liberté.
Madame la Ministre-Présidente, je souhaite aussi aborder ici, dans ce débat sur les transferts de compétence, la question du devenir de la politique de tourisme. On le sait, l’accord papillon stipule que :
« La Région de Bruxelles-Capitale sera pleinement compétente en matière de tourisme sans préjudice du maintien de compétence pour les Communautés en ce qui concerne la promotion de Bruxelles au niveau national et international. Les Communautés pourront continuer à octroyer des subsides en matière d’infrastructures touristiques sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale. Des accords de coopération seront conclus entre la Région et les entités fédérées compétentes en ces matières. »
La répartition des compétences, malgré cette régionalisation, reste, comme on peut le lire, complexe. Les Communautés, tout comme Bruxelles, restent compétentes en ce qui concerne la promotion de Bruxelles, tant au niveau international que national. Par ailleurs, les Communautés, et en ce qui nous concerne, la Commission Communautaire française, peuvent aussi financer des infrastructures touristiques sur le territoire bruxellois.
L’examen du budget 2015 de la Cocof nous apprend donc que les crédits dédiés à la politique du tourisme passeront l’année prochaine de 5,4 millions d’euros à 1,23 millions d’euros, puisque nous confions à la Région le soin de gérer cette compétence et de la financer.
Cette nouvelle répartition des compétences pose néanmoins de très nombreuses questions que je vais tenter de lister.
La première est celle de l’avenir du Service Tourisme de notre administration. Qu’en adviendra-t-il ? Des transferts vers l’OIP que la Région s’apprête à créer sont-ils envisagés ?
Ma seconde question porte sur la poursuite des activités de Wallonie-Bruxelles Tourisme (WBT) et la nature de notre collaboration avec la Région wallonne pour promouvoir Bruxelles sur les marchés étrangers. On le sait, un accord de coopération existe aujourd’hui entre la Région wallonne et la COCOF sur les missions de WBT et son financement. Qu’advient-il aujourd’hui de cet accord de coopération ? Au-delà des aspects purement institutionnels, il y aussi du personnel – des hommes et des femmes – qui font aujourd’hui tourner WBT et y assurent la promotion de Bruxelles et dont l’avenir dépend évidemment de la suite donnée à cet accord de coopération…
On le voit dans le budget 2015, la COCOF continue de se ménager des moyens, notamment pour financer des investissements dans le tourisme social (670.000 euros), mais aussi, et c’est là un crédit nouveau, pour financer des investissements touristiques divers émanant du secteur privé (138.000). On voit aussi que des moyens nettement plus conséquents que l’année dernière restent réservés pour financer la promotion de Bruxelles, éditer des ouvrages et en assurer la diffusion. Comment ces politiques COCOF vont-elles s’articuler avec celles décidées par la Région ? Est-ce que la Région peut elle aussi investir dans le tourisme social (auberges de jeunesse notamment) ou bien, s’agit-il là d’une compétence qui reste exclusive pour notre entité ? Un accord de coopération est-il envisagé avec la Région ? Et à terme, la COCOF compte-t-elle garder cette compétence ou de s’en décharger totalement à court ou moyen terme ?
On le sait, la Fédération Wallonie-Bruxelles s’est dotée d’un budget spécifique pour promouvoir l’image de Bruxelles. Au total, cela nous fera donc quatre entités fédérées qui ont une compétence pour promouvoir Bruxelles (COCOF, Région, Communauté flamande, Fédération Wallonie-Bruxelles). Ceci m’amène évidemment à vous demander comment s’envisageront les concertations entre toutes ces entités pour développer une image cohérente tant à l’étranger que sur le plan national.
Je remercie chacune et chacun des Ministres pour les éclaircissements qu’ils pourront apporter.
André du Bus