Discussion avec Monsieur Didier Gosuin, Membre du Collège réuni, compétent pour la politique de la santé, la fonction publique, les finances, le budget et les relations extérieurs
Ce débat important a été réanimé par l’actualité médiatique depuis quelques jours.
Concernant l'augmentation du nombre de lits MR et MRS octroyés récemment par la Commission communautaire française (Cocof), on sait que, suite à la sixième réforme de l'État, la plupart d'entre eux vont basculer sous le giron de la Commission communautaire commune (Cocom). D'après les chiffres dont je dispose, il y aurait une augmentation du nombre de lits privés commerciaux. Cette évolution pose directement la question du financement : la Cocom va-t-elle pouvoir financer l'augmentation plus que significative du nombre de ces lits ?
Quant à l'autonomisation des MR et MRS publiques par le biais de la structure de centralisation dont fait état la déclaration de politique générale, nous sommes évidemment favorables à une multiplication des échanges entre les MR et les MRS. Nous émettons toutefois deux réserves. D'une part, les synergies doivent s'ouvrir autant au secteur public qu'au secteur associatif. Il ne s'agit pas de types d'institutions qu'il faut opposer car ils sont complémentaires. Dans le secteur privé, on trouve également du secteur associatif ; le secteur privé ne se limite donc pas au secteur commercial.
Venons-en à l'analyse des besoins de notre Région, question que l'on ne peut éluder, notamment au regard des chiffres produits par l'étude de la Mutualité chrétienne. Il me semble invraisemblable que 6.000 lits, soit deux tiers des 9.000 lits en maisons de repos, soient occupés par des personnes qui n'y ont pas leur place. Par contre, il est vrai qu'un nombre important de lits sont occupés, soit par des personnes qui n'ont pas 60 ou 65 ans, soit par des personnes qui devraient bénéficier de soins et devraient plutôt résider dans des MRS que dans des MR.
On peut donc se demander, M. le ministre, si l'architecture telle qu'elle est pensée, avec des MR d'une part et des MRS d'autre part, est encore cohérente par rapport aux besoins. Ne faudrait-il pas raisonner en fonction des patients et adapter des structures de soins aux maisons de repos ? Il faut profiter d’une analyse plus poussée des besoins bruxellois pour ne pas avoir peur, le cas échéant, de briser le cadre dans lequel nous évoluons et assouplir ces notions de MR et de MRS qui sont aujourd'hui centrées sur les lits et peu sur les profils des patients.
À propos des prix démesurés qui ont fait la une des médias récemment, il est clair que la moyenne actuelle de 1.250 euros par mois reste élevée. Test-Achats montre que le coût d'un hébergement en maison de repos dépasse les revenus mensuels pour 60% des résidents.
Quelles initiatives devons-nous prendre pour rendre les MR et MRS accessibles à la population bruxelloise qui en a besoin et qui n'aura pas toujours les moyens de se les payer ?
Cela pose des questions importantes sur le financement des MR, l'intervention ou bien sur le renforcement et le soutien aux alternatives. Il y a beaucoup d'alternatives qui sont aujourd'hui sur papier. Quelques-unes voient le jour : les maisons communautaires, les maisons Abbeyfield, les formules intergénérationnelles... Il y a une maison Abbeyfield près de chez nous. J'ai, certes, pu remarquer que c'était accessible à un profil spécifique de gens qui acceptent de vivre en communauté, de partager un projet communautaire, mais cela répond à des besoins réels.
M. le président.- La parole est à M. Gosuin.
M. Didier Gosuin, membre du Collège réuni.- Nous ouvrons un débat essentiel que je ne suis pas sûr de pouvoir clore aujourd'hui. Nous héritons de ce chantier avec la sixième réforme de l'État. Il produira des effets sur la qualité des soins donnés aux populations les plus âgées, mais aussi sur les finances de notre Région.
La Région bruxelloise et, plus encore la Région wallonne, accusent un retard certain en matière de lits MR et, surtout, MRS. Or les transferts ont été réalisés sur la base d'une situation existante. La Région la plus avancée en termes de lits MR et MRS a donc bénéficié de la plus grosse part de gâteau. Les Régions bruxelloise et wallonne devront consacrer des moyens propres aux mises aux normes et à la création de nouveaux lits, et en assumer seules le financement. Tel est le cadre budgétaire avec lequel nous devrons composer.
La loi spéciale de financement (LSF) prévoit, pour chaque entité fédérée concernée, une dotation. Le système de calcul des dotations est complexe :
- des dotations par secteur avec des normes de croissance (clé, population, produit intérieur brut et inflation) ;
- des montants compensatoires garantissant le non-appauvrissement des entités fédérées ;
- une contribution financière à l’effort budgétaire global afin d’atteindre l’équilibre financier global en 2016 ;
- une contribution financière pour supporter une partie des coûts liés au vieillissement de la population.
D'une part, la Cocom a reçu une dotation sur la base d'une photographie qui n'était pas la meilleure pour nous qui accusions un retard en la matière. Ensuite, nous avons bénéficié, comme tous les autres, de montants compensatoires.
Parallèlement, nous avons dû apporter une contribution financière pour atteindre l'équilibre financier et pour le coût du vieillissement. La dotation dont nous disposons n'est donc pas la traduction des moyens tels qu'ils seront dépensés sur le terrain. Il s'agit plutôt d'un curseur budgétaire à suivre afin de voir comment la Cocom pourra réagir face à cette évolution. Vient ensuite la question du basculement qui, objectivement et à la différence de la Cocof, n'améliorera pas la situation de la Cocom.
Concernant l'enveloppe pour les secteurs des maisons de repos pour personnes âgées (MRPA) et des MRS, la structure même de la dotation de chaque entité fédérée est multifactorielle et ne peut être découpée par secteur. On ne peut donc isoler, au niveau des recettes, une enveloppe réservée aux soins en MRS. Lors des prochains ajustements au budget, nous analyserons la suffisance des moyens.
Pour le secteur des MR, nous suivons de près les dépenses et sommes attentifs au respect des engagements financiers liés à l’ouverture de nouveaux lits. J'y reviendrai tout à l'heure mais il s'agit d'une difficulté que je viens de découvrir, notamment à l'occasion du basculement.
Nous suivons de près le planning d’ouverture des lits et sommes soucieux, en collaboration avec les membres du Collège réuni en charge de l’Aide aux personnes - qui ont la compétence sur les prix d'hébergement - de mettre en place une programmation. Je reviendrai plus loin sur notre vision du développement des structures de MRS.
Concernant le troisième volet, 200.079.000 euros sont prévus en Cocom pour le budget 2015 pour financer les soins en MRS. Quelque 80% de ce budget financent le forfait de soins qui couvre les soins en maison de repos et donc le personnel infirmier, soignant, kiné. Le basculement, quant à lui, est évalué à 59.132.000 euros. Nous aurions donc une enveloppe globale de près de 260 millions pour la Cocom, après basculement.
Il y a quelques années, la mesure "troisième volet" a été prise, et permet de financer du personnel au-delà du personnel couvert par le forfait. Les règles de financement prévoient des normes de personnel en fonction du profil des résidents. Ce troisième volet représente, pour la Cocom, un budget de 26.480.000 euros et, dans le cadre du basculement, 7.991.000 euros venant de la Cocof, soit 13% du budget total.
Pour le troisième volet, il est prévu un plafond national de 25.000 équivalents temps plein. En cas de dépassement du plafond, une réduction linéaire des différents montants est prévue pour toutes les institutions du pays. Il est, pour 2015, encore trop tôt pour estimer s’il y aura un dépassement de ce plafond national.
Par ailleurs, la période transitoire pour la gestion du financement des soins en maison de repos courant jusqu’au 31 décembre 2017, il est à l’heure actuelle impossible, sans mettre à mal le protocole, d’adapter la réglementation pour le troisième volet.
J'en viens à la problématique de la reconversion de lits. Depuis le 1er juillet 2014, la Cocom dispose, pour les MR et les MRS, de la pleine compétence, à la fois en terme de financement, d’agrément et de programmation. Si, jusqu’à présent c’est le niveau fédéral qui programmait la reconversion de lits MRPA en lits MRS, la Cocom peut à l’heure actuelle décider d'elle-même de reconvertir des lits. Il n’est dès lors plus nécessaire, au-delà de la période transitoire, de négocier avec le niveau fédéral pour obtenir de nouvelles reconversions de lits.
Les contraintes budgétaires liées à la sixième réforme de l’État mais également la réalité sociosanitaire bruxelloise demanderont de prendre les mesures adéquates pour mieux répondre aux besoins des Bruxellois tout en évitant les dérapages budgétaires. En effet, les données montrent que les Bruxellois, comparativement à la Flandre et à la Wallonie, ont tendance à entrer plus tôt en maison de repos et y sont en moyenne moins dépendants : 38% des résidents à Bruxelles ont un profil de dépendance léger. Une hypothèse pouvant expliquer cette réalité est le coût du logement à Bruxelles et l’isolement social des personnes.
Ces éléments nous invitent à repenser le système, et à évaluer dans quelle mesure on ne devrait pas réserver ses maisons de repos à des profils de dépendance plus lourds par la reconversion de lits MRPA en lits MRS, en mettant l’accent sur la qualité de l’hébergement, tout en favorisant le maintien à domicile des personnes âgées plus autonomes.
Je pense que le schéma qui consiste à créer des lits MRS à partir de lits MR est révolu. Aujourd'hui, pour créer des lits MRS, il faut nécessairement créer des lits MR. On doit pouvoir casser ce mécanisme et cela nécessite une modification de la législation. Comme aujourd'hui, on hérite encore toujours de la législation fédérale, il faudra se concerter avec les collègues compétents en matière de lits MR. Mais je crois que ce mécanisme-là n'est pas le plus judicieux. Il existe un risque supplémentaire du fait que, en fin de législature précédente, la Cocof a agréé énormément de lits MR pour des institutions privées.
À la Cocom, nous avons fait une estimation beaucoup plus responsable et nous arrivons avec un portefeuille d'accords en termes de créations de lits MR qui s'élève à environ 1.300 lits. Pour la Cocom, si tout cela devait se concrétiser, cela représente un coût supplémentaire de 11.350.000 euros. Il s'agit, bien entendu, d'un montant qui ne se retrouve pas dans la dotation du niveau fédéral. Il faudra donc l'assumer seul et il sera dédié à 80% à des structures commerciales. Tel est le principe du basculement : nous reprenons les engagements de la Cocof et nous allons devoir les assumer. Connaissant le problème de la structure de la demande en Région bruxelloise - problème qui ne date pas d'hier -, les agréments qui ont été accordés de manière quelque peu accélérée sont évidemment dommageables pour la structure globale tant du financement que du fonctionnement. Il faudra cependant prendre cela en compte.
Je ne dis pas que cela va avoir un impact direct sur le budget de 2015. On peut penser que les 1.300 lits ne vont pas tous s'ouvrir en 2015, mais on s'achemine vers une progression importante des coûts. C'est ce qui justifie l'utilité, selon moi, de casser le lien entre MR et MRS. Dans le cas contraire, le secteur public sera propriétaire d'un certain nombre de lits MR et, s'il veut les convertir en lits MRS, il faudra le payer.
On va devoir réfléchir à casser ce lien. À défaut, nous aurons un développement plus accentué de lits MRS dans les structures privées alors qu'on en a besoin dans les structures publiques. Le risque est aussi qu'à un moment, les structures publiques doivent racheter des lits MRS aux structures privées.
Je pose le problème, qui m'est apparu suite à l'évaluation de l'Inami. C'est inquiétant, car il apparaît que sur les 200 millions d'euros que nous avons reçus, 11 millions vont être mangés très rapidement par des décisions peu élaborées. Mais soit : chacun se reconnaîtra dans ses choix.
Dans ce cadre, un groupe de travail entre les cabinets de la Santé et de l'Aide aux personnes a été mis en place afin d’évaluer concrètement la possibilité de développer des formes alternatives de logement et de soins, en concertation avec les acteurs de terrain. Une première réunion a eu lieu en février. L’objectif à court terme est d’évaluer, sur la base de la littérature et des bonnes pratiques de terrain, les besoins des Bruxellois et les différentes formes alternatives existantes sur la base des critères de coût, de qualité de vie et de faisabilité. Il est dès lors un peu tôt pour s’avancer sur les formes alternatives de logement et de soins sur lesquelles nous souhaiterions mettre l’accent.
Plus spécifiquement en ce qui concerne les CPAS, l’étude sur la recherche d’économies d’échelle entre maisons de repos publiques - via le plan d’autonomisation des structures publiques qui pourraient constituer un réseau - n’a pas encore été lancée. En effet, les ministres de l’Aide aux personnes travaillent en ce moment, avec les représentants des dix-neuf CPAS, à une révision de la loi organique des CPAS. Parmi les thèmes abordés figurent les collaborations et économies d’échelle possibles entre CPAS, entre CPAS et communes, ou encore avec le secteur associatif.
Dans la déclaration de politique générale (DPG), il est prévu de faire des CPAS les fers de lance de la politique publique sociale locale, notamment par la mise en place d'une meilleure coordination avec tous les acteurs des secteurs associatifs et publics. Il y est également prévu de faciliter la participation des CPAS à une asbl ou à une association non lucrative de droit privé.
Au sein des discussions sur la révision de la législation organique, il y a une demande importante pour le maintien d’une autonomie des CPAS par rapport à leur commune. Ce débat a d’ailleurs été porté au parlement, tant en commission qu’en séance plénière.
Il y a également une demande de maintenir l’autonomie des CPAS à l’échelon du territoire communal, de façon à pouvoir prendre en compte les besoins locaux des habitants. Les conclusions de ce travail de révision de la législation organique sont prévues pour la rentrée, après les grandes vacances.
Voilà les éléments de réponse que j'ai à vous livrer de ma part et celle de mes collègues. Je vous ai également fait part des quelques inquiétudes que j'ai par rapport à des choix qui ont été faits, dont nous sommes prisonniers et qu'il nous faudra malgré tout assumer.