Discussion avec Monsieur Didier Gosuin, Ministre en charge de la Politique de la Santé
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Lire dans La DH du 15 mai 2015[/caption]
La journée mondiale de la Tuberculose qui s'est tenue le 24 mars nous donne l'occasion de faire le point sur l'évolution épidémiologique de cette maladie qui présente, en Région bruxelloise, une diminution non significative de son incidence en 2013.
Avec 26,2 cas recensés sur 100.000 personnes en 2013, vs 27,4 cas recensés en 2012, notre région présente un taux d'incidence quatre fois plus élevé qu'en Flandre et en Wallonie.
Dans son communiqué de presse le FARES rappelle les liens particulièrement serrés entre d'une part les populations non belges et la tuberculose (incidence 10 fois supérieure qu'au sein de la population belge), d'autre part entre paupérisation et tuberculose. Une information qui n'est pas neuve mais qui prend d'autant plus d'acuité que les données relatives à l'augmentation de la pauvreté à Bruxelles sont particulièrement alarmantes. Le risque de pauvreté à Bruxelles (32,5%) est deux fois plus important que celui de la Belgique (15,5%).
Un événement récent nous rappelle cette situation particulière à Bruxelles via un article intitulé « Tuberculose et gale dans un squat de sans-papiers » publié dans La Libre – La DH du 15 avril. Tous les éléments mis en avant par le rapport du FARES s'y retrouve : pauvreté, logement saturé et à la limite de l'insalubrité, population non belge, sans-papiers. Et pour couronner le tableau, un jeune de 32 ans qui déclare au journaliste : « J'ai entendu que si on a la tuberculose, on pouvait obtenir des papiers ».
Messieurs les ministres, je ne vais pas m'étaler sur cette situation suffisamment éloquente. Nous savons qu'une des caractéristiques majeures de l'évolution de la tuberculose est le développement des formes multirésistantes. Or le nombre de malades infectés par des bacilles multirésistants reste stable.
Si l'objectif d'élimination de cette maladie reste à l'ordre du jour de l'OMS dans le cadre de ses objectifs du futur, force est de constater qu'il est illusoire d'imaginer une éradication totale de la maladie en Belgique avant plusieurs décennies. Ceci étant nous devons absolument poursuivre cet objectif de lutte contre la maladie.
Le Fares estime que les éléments essentiels de la stratégie visant l'élimination de la tuberculose restent le diagnostic précoce et le traitement adéquat des malades. Un des grands enjeux étant de garantir l'adhésion thérapeutique jusqu'au terme du traitement. Ce qui n'est pas chose aisée à l'égard d'une population touchée par la pauvreté et des conditions de vie précaires. Plus précisément le taux d'abandon du traitement culmine à 20 % à Bruxelles. Ce qui a une influencee sur le taux global de succès de traitement en Belgique qui score à 78 % alors que l'OMS recommande un taux de succès à 85 %. Dans ce contexte, le Fares identifie les étrangers non établis, les prisonniers et les sans-abris comme formant les populations les plus vulnérables. Ce qui impose, à Bruxelles, une mobilisation de l'ensemble des acteurs tant médicaux que sociaux.
Nous savons que les Communautés et les Régions sont seules compétentes pour organiser le dépistage de la tuberculose. Mais l'INAMI joue également un rôle important via le projet d’accès aux soins BELTA-Tbnet qui est a été rendu possible grâce à une convention avec la Belgian Lung and Tuberculosis Association qui chapeaute avec succès les organismes communautaires qui ont en charge la prévention de la tuberculose , à savoir la VRGT et le FARES. Cette convention semble donner entière satisfaction aux acteurs concernés de même qu’aux bénéficiaires qui peuvent ainsi avoir accès à un traitement gratuit même s’ils ne bénéficient pas de couverture sociale .
J'en viens aux enjeux pour la Cocom.
La part de financement bicommunautaire du Fares intervient en (faible) partie à propos de la tenue et mise à jour du Registre, la coordination du dépistage et le suivi des patients. C'est sur ce dernier point que je souhaite attirer votre attention, Messieurs les Ministres, car l'enjeu de la compliance au traitement est essentiel dans le processus de guérison. Or des patients, fragilisés pour la plupart, arrêtent encore trop souvent leur traitement avant terme, pour de multiples raisons. Dans ce contexte il est impératif de garantir un suivi individuel, un accompagnement et une prise en charge des aspects sociaux liés aux besoins primaires tel que, par exemple, le fait de bénéficier d'un logement. Ce suivi fait réellement partie de la prévention. Car un patient qui ne guérit pas reste porteur du bacille et reste donc un vecteur de propagation de ce dernier.
Ma question, Messieurs les Ministres, est de savoir comment s'articule aujourd'hui ce travail de suivi et d'accompagnement des patients tuberculeux dans une perspective de prévention qui représente un réel enjeu de santé publique? Une collaboration transversale est-elle déployée avec vos homologues en charges de l'action sociale ? La maladie ne peut être un faire valoir pour obtenir des papiers !
Je vous remercie pour votre attention.
[...]
Mme la présidente.- La parole est à M. Gosuin.
M. Didier Gosuin, membre du Collège réuni.- Si vous le permettez, je vous propose de regrouper en une seule intervention mes réponses aux différentes questions. Peut-être y trouverez-vous des redites, mais j'espère être le plus complet possible.
La tuberculose est une maladie particulière à bien des égards. Elle se transmet par voie aérienne et peut donc toucher n'importe quel individu bien qu'elle affecte davantage plus spécifiquement certains groupes de population à plus hauts risques d'être infectés ou de développer la maladie.
Par ailleurs, c'est une maladie sociale, fortement liée au contexte socio-économique. Son histoire met bien en évidence le fait que l'amélioration des conditions de vie a eu une influence déterminante sur son évolution avant l'ère des antibiotiques.
(verder in het Nederlands)
Het klopt dat de bestrijding van tbc in het Brussels Gewest een probleem is. Die bestrijding vergt de uitwerking van strategieën die een vroege diagnose en een adequate behandeling van de ziekte beogen, evenals de screening van risicogroepen of personen die in contact zijn geweest met besmettelijke tbcpatiënten. Die strategieën moeten worden aangepast aan de realiteit van het Brussels Gewest. Er bestaan grote verschillen tussen de negentien gemeenten, al naargelang de herkomst en het armoederisico van de bevolking.
(poursuivant en français)
Je confirme le fait que la Cocom contribue financièrement à la lutte anti tuberculeuse dans la capitale. Une convention est signée chaque année avec la Fondation contre la tuberculose dont les deux associations-filles le Fonds des affections respiratoires (Fares) et la Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT) - œuvrent sur le terrain.
La tuberculose est une maladie guérissable, mais dont le traitement est long : au moins six mois et jusqu'à deux ans en cas de tuberculose multirésistante. Dans ces conditions, on peut aisément comprendre l'importance d'une bonne adhésion au traitement pendant toute la durée de celui-ci.
Si la majorité des patients suit adéquatement cette thérapie, le registre national de la tuberculose rapporte que notre Région doit faire face à une proportion d'abandons très élevée (20% en 2013 dont 12,5% sont des cas perdus de vue). Cette situation est bien entendu interpellante en matière de santé publique. Les patients non guéris représentent en effet un risque de contamination pour la collectivité s'ils restent contagieux.
La bonne adhésion au traitement constitue donc un défi que nous devons relever si nous voulons contrôler, voire à plus long terme éliminer, la tuberculose à Bruxelles.
La surveillance de la prise des médicaments est une des recommandations de l'OMS. Elle n'est toutefois pas le seul élément de l’accompagnement du patient.
(verder in het Nederlands)
Er is nood aan een globale aanpak van de begeleiding. Dat betekent dat er aandacht moet gaan naar het sociale aspect, maar eveneens naar andere factoren die nadelig kunnen zijn voor de efficiëntie van de therapeutische aanpak.
(poursuivant en français)
Il paraît évident qu'un malade ne suivra pas correctement son traitement s'il n'a pas le ventre plein et s'il n'a pas de toit. Les malades les plus précarisés, notamment les sans-abri ou les personnes en séjour illégal, sont particulièrement à risques et doivent faire l'objet d'une prise en charge spécifique nécessitant le développement de partenariats entre les différents secteurs curatif, préventif, social et le secteur du logement.
À mon niveau, je m'engage à prendre contact avec mes homologues en charge de l'Action sociale afin de rechercher les pistes qui pourraient aider les instances œuvrant sur le terrain lorsqu'elles sont confrontées à des problèmes de suivi situés hors de la sphère de la santé.
Pour leur connaissance approfondie du problème, j'associerai à cette réflexion l'Inspection de l'hygiène de la Commission communautaire commune (Cocom) et les deux organisations référentes en matière de tuberculose en Région bruxelloise, Fares et VRGT.
Je rappelle que le protocole d'accord relatif à la prise en charge de la tuberculose, paru au Moniteur belge du 25 juillet 2013 et signé par tous les ministres ayant la Santé dans leurs attributions, avait déjà mis l'accent sur le problème de la non-adhésion thérapeutique.
La ministre fédérale, Laurette Onkelinx, avait en son temps interpellé l'Inami qui avait décidé de financer une recherche opérationnelle de la Fondation contre la tuberculose visant à créer, puis à évaluer un outil qui permettrait de mieux appréhender le risque de non-adhésion en début et en cours de traitement, afin de décider des mesures d'accompagnement les plus adéquates et des partenariats à développer sur le terrain.
Concernant les chiffres, la Belgique compte un peu moins d'un millier de cas dont 30% en Région bruxelloise.
En 2013, le registre national répertoriait 302 cas dans la capitale, ce qui correspond à une incidence de 26,2 pour cent mille. Une étude internationale publiée en 2014 classait Bruxelles en troisième position des grandes villes européennes où l'incidence est la plus élevée.
(verder in het Nederlands)
Het is een feit dat de situatie in het Brussels Gewest erg specifiek is. Zonder waakzaamheid en engagement van de betrokken beleidsniveaus kan de ziekte niet op een efficiënte manier onder controle worden gehouden. Dat geldt vooral voor de meest achtergestelde bevolkingsgroepen, die het vaakst problemen ondervinden in hun zoektocht naar medische zorg.
(poursuivant en français)
Comme vous le rappelez, l'axe majeur de la stratégie pour limiter la transmission de la tuberculose passe par un diagnostic précoce et un traitement adéquat des malades. Force est de constater que le taux de succès du traitement en Belgique (78%), mais surtout en Région bruxelloise (73%), ne répond pas à la norme fixée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), à savoir 85%.
Le taux d'abandon de traitement est particulièrement élevé dans notre Région, à la différence des autres Régions, et cela de manière récurrente : 20% pour la cohorte des cas de 2012, contre 10% en Flandre et 5% en Wallonie. Une analyse plus poussée démontre que, parmi ces patients, 12% sont perdus de vue, 4% sont non-adhérents au traitement et 4% ont quitté la Belgique. Les populations les plus susceptibles d'être concernées sont :
- les étrangers non établis, demandeurs d'asile et personnes en séjour illégal, qui représentent 17% des cas de tuberculose à Bruxelles en 2013 ;
- les prisonniers, qui peuvent sortir du milieu carcéral sans que leur suivi soit organisé ;
- et les personnes précarisées, y inclus les sans-abri.
(verder in het Nederlands)
Al die groepen kunnen op een gegeven ogenblik in de marginaliteit belanden, waar ze slechts in beperkte mate toegang hebben tot medische zorg. Ik moet er echter op wijzen dat sommige patiënten die niet tot zulke groepen behoren, zich evenmin laten behandelen.
(poursuivant en français)
Le suivi optimal du traitement est une priorité en matière de contrôle de la tuberculose. Le rôle de la première ligne est ici important.
Les médecins traitants peuvent toutefois se trouver sans ressources face à des patients qui refusent le traitement ou dont les conditions de vie rendent difficile tout suivi régulier. Pour ces patients, il faut tenter d’intervenir prioritairement. Dans le cadre de la socioprophylaxie, il revient aux deux associations référentes à Bruxelles, le Fares et la VRGT, d'évaluer le risque de non-adhésion au début et tout au long du traitement pour tout nouveau malade - particulièrement s'il est contagieux - ainsi que de répondre à toute demande d'appui en provenance des médecins.
Une collaboration efficace existe entre ces associations et l'inspection de l'hygiène de la Cocom, qui peut intervenir auprès des patients les plus récalcitrants. L'arrêté du 23 avril 2009 du Collège réuni de la Cocom relatif à la prophylaxie des maladies transmissibles donne aux inspecteurs des possibilités d'intervention équivalentes à celles d'un officier de police. Ils peuvent également requérir l'aide du bourgmestre ou du procureur du Roi si cela s'avère nécessaire. Pour les malades les plus marginalisés, comme les sans-abri, l'aide des partenaires de terrain en charge de ce type de population est essentielle, aussi bien pour les localiser que pour les sensibiliser à prendre leurs médicaments.
Une plate-forme regroupant les associations concernées par ce public a été créée il y a trois ans à Bruxelles. Le problème du suivi des cas de tuberculose y est régulièrement abordé. L'accompagnement des malades n'est pas seulement thérapeutique : il concerne aussi l'aspect social, et même dans certains cas la prise en charge des besoins vitaux, y compris le logement, pour créer les conditions idéales à une prise adéquate des médicaments.
L'accès au traitement est garanti en Belgique pour tout malade tuberculeux. Pour les patients sans couverture sociale, le projet Belta-TBnet, financé par l'Institut national d’assurance maladie invalidité (Inami) et mis en place il y a dix ans, permet une prise en charge des frais ambulatoires liés au traitement, au diagnostic et au suivi.
Malgré tout ce dispositif, il s'avère que trop de malades abandonnent leur traitement. À l'avenir, il faudra donc s'attaquer à renforcer cela.
Dans un premier temps, une concertation avec l'inspection de l'hygiène et les organisations référentes en matière de tuberculose me paraît nécessaire afin de définir où sont les manquements, quels sont les besoins et quelles sont les priorités. La campagne de sensibilisation que vous évoquez est à discuter dans ce contexte de réflexion plus globale. Je pense toutefois qu'elle doit avant tout viser les professionnels de la santé, dont l'expertise diminue avec la régression de la tuberculose et la moindre attention portée dans ce domaine dans le cadre du cursus universitaire.
En raison de sa transmission par voie aérienne, la tuberculose peut toucher n'importe quel individu, mais elle va de préférence atteindre des groupes de population qui, par leurs conditions de vie, sont plus exposés à la contamination par le bacille tuberculeux ou à développer la maladie.
(verder in het Nederlands)
Vooral patiënten die niet bereid zijn om zich te laten behandelen, in dichtbevolkte gebieden wonen en weinig toegang hebben tot medische zorg, zijn aan die risico's blootgesteld.
(poursuivant en français)
Pour limiter la transmission dans la population bruxelloise, il importe de diagnostiquer précocement les malades contagieux, notamment ceux dont l'accès aux soins de santé est limité. Il est nécessaire d'agir de manière proactive en organisant des dépistages ou, au moins, de proposer une méthode plus souple au secteur curatif par le biais d'un dispensaire antituberculeux. Celui de la Région bruxelloise est situé dans l'enceinte de l'hôpital Saint-Pierre.
Depuis plusieurs années, des dépistages sont organisés par le Fares/VRGT chez les sans-abri à l'occasion du plan hiver, chez les demandeurs d'asile et les détenus à leur sortie de prison.
Élargir ce type de dépistage systématique à des milieux populaires, dans des communes bruxelloises à taux élevé de pauvreté et de population immigrée, a déjà été tenté. Cette démarche s'est révélée peu rentable, sauf s'agissant de dépistages visant l'entourage de malades contagieux. Le dépistage des contacts est donc une stratégie prioritaire, quel que soit le milieu auquel le malade appartient. Il est organisé par le Fares/VRGT sur la base de la déclaration obligatoire de la maladie faite à l'inspection d'hygiène.
(verder in het Nederlands)
Andere preventiemaatregelen zijn bijvoorbeeld initiatieven op het gebied van informatieverstrekking, opleiding en de ontwikkeling van samenwerkingsverbanden, die in goede banen worden geleid door Fares en de VRGT. Die twee instanties regelen eveneens het toezicht op de ziekte. Daarbij gaat de aandacht in de eerste plaats naar die milieus waar tuberculose vaker voorkomt.
[...]
Mme la présidente.- La parole est à M. du Bus de Warnaffe.
M. André du Bus.- Je vous remercie pour votre réponse détaillée relative à la situation de la tuberculose en Région bruxelloise et aux différents modes de prise en charge envisagés.
J'entends par ailleurs que vous vous engagez à prendre des contacts avec vos homologues de l'action sociale et du logement afin de réfléchir à des actions spécifiques visant à améliorer le cadre de vie des personnes à risque, et notamment celles qui n'assument pas leur traitement à terme.
Le rapport du Fares plaide pour la mise sur pied d'un plan au niveau national et vous avez rappelé la convention signée en 2013 par les sept ministres de la Santé visant à renforcer les actions sur le terrain.
Comment réagissez-vous à la proposition du Fares relative à l'élaboration d'un plan national spécifique à la tuberculose garantissant un contrôle optimal de la maladie et traçant les grandes lignes stratégiques pour son élimination. Il serait intéressant dans ce cadre de réfléchir dans quelle mesure des synergies peuvent être établies entre les grandes villes, et notamment Anvers, dont la situation est similaire à la situation bruxelloise, et du fait de sa situation portuaire.
Mme la présidente.- La parole est à M. Gosuin.
M. Didier Gosuin, membre du Collège réuni.- Merci pour vos propositions. Les interventions que vous citez - remboursements des visites chez le médecin, des médicaments, des vaccins, des dépistages - relèvent toutefois davantage de la compétence de la ministre fédérale de la Santé.
Nous restons en contact avec le Fares. Il va de soi que, si nous avons un jour l'opportunité de mettre au point un plan national, nous ne serons pas seuls. Vous avez vu que la Région bruxelloise est plus exposée que les autres, pour les raisons que j'ai citées. Nous n'excluons pas la possibilité de mettre ce sujet à l'ordre du jour de la conférence interministérielle de la santé.
En attendant, nous aurons des contacts avec le Fares et la VRGT pour cibler les questions précises et pratiques que nous sommes susceptibles de pouvoir aborder au niveau national avec l'ensemble des ministres de la Santé, dans le cadre de leurs compétences respectives.