Conférence donnée à l'occasion de la rencontre organisée par l'UKFGB (Union des kinésithérapeutes francophones et germanophones de Belgique)
Mesdames, Messieurs,
Je tiens d'abord à remercier les organisateurs de cette soirée qui nous donnent l'occasion de faire le point sur un sujet important : la place du kinésithérapeute face au actuels grands défis de santé.
Si j'ai accepté de partager mon point de vue à ce sujet, c'est parce que c'est avec la même conviction qu'il y a trente ans que j'affirme que le kinésithérapeute doit occuper une place plus importante aussi bien dans le cadre thérapeutique que préventif.
C'est une conviction chevillée au corps depuis que j'ai compris, lors de mes études et des stages qui les accompagnaient, combien la position du kiné restait privilégiée à l'égard du patient.
Le point de vue que je vais défendre aujourd'hui est celui d'un praticien qui s'est progressivement investi dans les stratégies de prévention et de promotion de la santé pour occuper actuellement une place d'acteur politique investi dans la santé publique. C'est donc face aux enjeux de santé publique et à son financement que je m'exprimerai et que je tenterai de défendre la place du kinésithérapeute de demain. Dans une perspective principale de prévention primaire et secondaire. En tenant compte de l'avènement des Qualifications Professionnelles Particulières.
Les clés de lecture que je vous propose s'alimentent de la sociologie de la santé, de l'économie de la santé et de l'anthropologie de la santé.
En tant que professionnels de la santé, nous poursuivons comme principal objectif de répondre aux besoins de santé de la population et, par là, d'améliorer leur santé. En partant du principe que cette démarche passe par l'amélioration des soins et du système de santé.
Or, le premier élément que nous apprennent les sociologues et anthropologues de la santé qui ont travaillé sur les déterminants de santé tient en ceci que le système de soins de santé - qui comprend la qualité des traitements- ne détermine qu'une petite partie de notre état de santé, de notre espérance de vie, de notre morbidité, de notre mortalité. Ce sont surtout des facteurs tels que notre environnement, notre patrimoine génétique, notre histoire, notre cadre de vie, notre formation, nos revenus… qui, cumulés, déterminent à hauteur de 90 %, notre état de santé. L'ensemble de ces déterminants constituent autant de facteurs d'inégalités de santé.
Ce qui nous amène à poser, sur le plan de la santé publique, la question suivante : comment réduire les inégalités de santé qui doivent faire face à une double évolution : l'innovation médicale d'une part, l'émergence des maladies chroniques d'autre part. Comment mettre ces deux points en perspective tout en permettant au kinésithérapeute de trouver une place originale, pertinente et incontournable.
Les inégalités de santé d'abord. Il peut sembler curieux de mettre en avant ce concept d'inégalités de santé, alors que le recul de la mortalité ne connaît pas de répit. Vous le savez, nous gagnons chaque année, en Belgique, 3 mois d'espérance de vie. Mais le problème réside en ceci que l'accroissement de cette espérance de vie est inégalement répartie. Cette inégalité est non seulement patente entre les pays riches et les pays pauvres, mais au sein des pays riches, cette différence se marque au sein des groupes sociaux.
Les causes de ces inégalités sont multiples. Elles relèvent du statu socio-économique, de l'accès aux soins de santé, du support social , de la cohésion sociale et d'une série de facteurs psychologiques tels que les facteurs cognitifs, émotionnels, les ressources personnelles et ce que l'on désigne aujourd'hui comme la littératie en santé. Il s'agit des compétences déployées par chaque individu pour utiliser au mieux les infos dont il dispose, auxquelles il a accès, pour gérer sa santé.
Les enquêtes de santé menées au niveau fédéral mettent en lumière ces inégalités. Au départ des résultats de l'enquête de 2008, les Mutualités Chrétiennes ont mis en avant une série de variables telles que le niveau de formation qui détermine aussi bien l'espérance de vie que les troubles émotionnels tels que les troubles somatiques, dépressifs, anxieux et troubles du sommeil, les maladies de longue durée et/ou le handicap, l'obésité... Une autre variable est le revenu net imposable qui représente un déterminant de la mortalité, de la morbidité, des maladies cardio-vasculaires, ou encore des admissions psychiatriques, du dépistage du cancer du sein, des soins dentaires préventifs, et des soins d'urgence.
Si ces inégalités sont bien une réalité dans notre pays, elles le sont encore beaucoup plus dans d'autres pays dont les écarts socio-économiques sont plus importants, avec une conséquence en termes de coûts médicaux qui explosent. Par exemple aux EU, pays où les inégalités de revenus et de classe sociale sont beaucoup plus importants, les inégalités de santé explosent également, tout comme les coûts des soins de santé.
Les priorités auxquelles ces études aboutissent plaident pour le maintien d'une solidarité fédérale, la garantie d'une assurance obligatoire, une amélioration de l'accès aux soins de santé, mais aussi un renforcement de l'éducation des patients, l'amélioration de leur implication dans leur traitement, l'amélioration de leur participation dans la gestion de leur capital santé. S' il est impossible de modifier le statut économique des patients, ou leur niveau de formation, il est possible de les amener à faire évoluer leur comportement. Non seulement en ce qui concerne leur implication dans leur traitement, mais aussi et surtout en termes de comportement tels que l'alimentation et l'exercice physique. Et dans les inégalités des comportements de santé, les capacités cognitives et l'information expliquent, selon le Pr Vincent Lorant (UCL), entre 12 % et 30 % ces inégalités.
Le décor est donc planté : les soins de santé ne sont qu'un faible déterminant de l'état de santé. Et, parmi l'ensemble des facteurs qui expliquent les inégalités de santé, le comportement et surtout l'implication du patient dans la gestion de son capital santé et dans la gestion de son traitement forment des déterminants sur lesquels il est possible d'agir.
Un mot maintenant sur l'évolution de la recherche et de l'innovation médicale. Je veux parler des thérapies avancées, les thérapies géniques, tissulaires, cellulaires. Ces techniques reprises dans la « Biomédecine » résultent de la maîtrise de plus en plus grande des gênes et des structures moléculaires. C'est par cette maîtrise que les chercheurs parviennent aujourd'hui à mieux comprendre les mécanismes d'évolution d'une maladie, sa genèse et ses particularités propres à chaque individu. Des particularités qui font aussi en sorte qu'untel ne réagit pas de la même façon qu'un autre au même médicament. Cette recherche aboutit à une compréhension accrue des maladies, à une différenciation de plus en plus pointue. A titre d'exemple, on identifie aujourd'hui plus de 250 cancers différents et, à propos des cancers du sein, on en identifie plus d'une dizaine différents. Donc ces maladies de mieux en mieux identifiées, mais aussi des patients qui bénéficieront d'une approche plus personnalisée, adaptée à leur profil métabolique et génétique.
A titre d'exemple la thérapie cellulaire ouvre la voie de la reconstitution/reconstruction d'organes. On imagine aujourd'hui la régénérescence du tissu cardiaque après un infarctrus, le ralentissement de la dégénérescence des fonctions cérébrales, la reconstitution de cartilage au départ de la mise en culture des cellules cartilagineuses du patient, la production d'insuline à l'égard des diabétiques via la recherche sur les cellules souches, une meilleure consolidation des fractures… Les connaissances en matière génétique ont également une incidence sur l'efficacité des médicaments et sur les effets secondaires. Les différences entre les individus dans la composition de leur ADN déterminent la vitesse de décomposition des médicaments administrés. La phamacogénétique tient compte de ces différences.
Aujourd'hui, obtenir la séquence ADN d'un enfant in utero dans le cadre d'un diagnostic prénatal non invasif permet de déterminer si le fœtus est porteur d'une maladie génétique ou d'autres maladies chromosomiques. Cette maîtrise technologique a aussi une fonction prédictive : identifier, par exemple, les maladies qu'un nouveau-né risque de développer à un âge plus avancé. Mais le déterminisme génétique a aussi ses limites !
C'est précisément un autre résultat intéressant de l'évolution de la recherche qui tient dans l'influence de l'épigénétique. Il s'agit de l'influence du milieu, de l'environnement, du style de vie sur l'expression métabolique des gênes et même sur l'évolution de certains gênes. Ce qui explique par exemple que deux jumeaux homozygotes, qui ont donc le même patrimoine génétique, ne développent pas les mêmes pathologies, ne présentent pas le même profil de morbidité.
C'est là tout l'intérêt du travail sur l'environnement, le style de vie, le type d'alimentation, le comportement de santé spécifique à chacun et sur lequel il est possible de travailler.
Ces recherches ont aussi pour conséquence que l'espérance de vie ne cesse de croître et qu'il convient d'apprendre à vivre avec des maladies qui autrefois se soldaient par une fin précipitée. Aujourd'hui on apprend à vivre avec un cancer. De plus en plus de pathologies adoptent un profil de maladie chronique. Et, compte tenu des réponses de plus en plus individuelles de chaque personne, on parle actuellement de malades chroniques en lieu et place de maladies chroniques.
Un des défis majeurs du XXIème siècle tient dans l'évolution des maladies chroniques. Si notre espérance de vie continue d'augmenter et de pulvériser chaque année un nouveau record, du moins au sein du monde occidental, la question est de savoir dans quel état l'individu pulvérise ces records. Quelques chiffres sont à cet égard inquiétants : le diabète touche de plus en plus d'individus, les cancers sont en augmentation constante, la fibromyalgie connaît une croissance insoupçonnée, tout comme l'obésité, sans parler des dorsalgies et lombalgies qui sont toujours en croissance.
Sur base des derniers chiffres de l'enquête belge de santé il apparaît que 27,2 % de la population souffre au moins d'une maladie chronique. Cela touche plus d'un quart de la population. Un des enjeux réside dans la qualité de vie et dans la maîtrise des coûts que représentent ces maladies qui durent de plus en plus longtemps. Ce n'est pas sans raison que les dépenses en soins de santé ont connu une augmentation de 34 % ces dix dernières années.
Or des approches plus performantes existent. On avance de plus en plus souvent l'idée que 90 % des cancers sont liés à notre mode de vie. Rien que cette perspective plaide pour le développement d'une médecine préventive qui mette l'accent sur les comportements de santé et sur la sensibilisation aux bienfaits de ces comportements. Certains médecins commencent à plaider également pour une médecine participative qui implique mieux les patients, à travers par exemple le soutien aux groupes de patients. Le patient peut devenir un partenaire des acteurs de santé. Le Pr Cassiman, lors des auditions au Sénat sur l'émergence des thérapies innovantes, a vivement insisté sur le rôle fondamental du patient dans l'évolution des thérapies innovantes. Un rôle que la Commission européenne tient à renforcer par le financement d'un projet d'Académie des Patients qui rassemble des organisations de patients, des universitaires et l'industrie pharmaceutique.
J'ai donc parlé des inégalités de santé, de l'évolution de la recherche à travers les thérapies innovantes et de l'émergence des maladies chroniques.
Le débat sur les inégalités de santé laisse apparaître qu'à côté d'une série de déterminants sur lesquels le professionnel de santé n'a aucune prise (le niveau socio-économique, le niveau de formation…), une des variables sur laquelle il est possible d'agir est celle du comportement de santé de l'individu.
Les auditions sur les thérapies innovantes ont démontré un affinement de plus en plus pointu tant des diagnostics que des traitements. Mais aussi que la seule variable qui explique la faillite d'un déterminisme génétique absolu s'explique par l'épigénétique, c'est à dire par l'influence du milieu, du style de vie, du comportement de chaque individu qui a une incidence sur l'expression métabolique des gênes.
L'évolution de ces thérapies innovantes aboutit à un augmentation de la longévité liée au fait que de nombreuses pathologies prennent une allure chronique. L'approche thérapeutique à l'égard de ces malades chroniques consiste à les impliquer chaque jour davantage dans leur traitement et de jouer sur l'ensemble des facteurs qui améliorent la qualité de vie.
Travailler sur le comportement de santé, impliquer le patient et affiner l'acte thérapeutique ne sont pas incompatibles.
A l'égard de ces constats, Mesdames, Messieurs, Chers amis, je formule l'hypothèse que le kinésithérapeute occupe une place privilégiée.
Pour différentes raisons. D'abord par la durée du traitement qu'il assure. Le fait de pouvoir accompagner un patient plusieurs semaines d'affilée avec une présence assurée d'une demi-heure, permet au kinésithérapeute de développer une relation privilégiée, faite de confiance et d'échange.
On ne se laisse pas toucher par n'importe qui. Se laisser manipuler par une tierce personne demande une forme de laisser aller et d'abandon qui ne se rencontre pas dans le cadre de la relation avec un médecin, ou avec un/e infirmier/ère. Le contact physique que le kiné développe et gère avec son patient lui confère donc un statut qui privilégie et renforce la confiance. Enfin, le kiné, de par sa formation initiale qui brasse l'ensemble des fonctions organiques et locomotrices, est bien placé pour pour saisir tout l'intérêt d'une activité physique adaptée au profil de son patient. Chaque jour qui passe démontre avec plus de vigueur les bénéfices d'une activité physique régulière et raisonnée tant sur le plan de la prévention que sur le plan thérapeutique.
Si tout fait du kinésithérapeute un acteur privilégié de promotion de bien-être et de santé, il n'est pas qu'un généraliste. Il doit aussi prendre sa place dans le concert de la recherche et de l'évolution des thérapies, en devenant un réel partenaire médical dans le traitement de plus en plus pointu des différentes pathologies. Je pense aux pathologies cardiaques, au diabète, au champ immense de la revalidation. En bref, à toutes les compétences reprises dans les Qualifications professionnelles particulières.
Ces Qualification professionnelles particulières s'inscrivent dans une nécessaire évolution des actes thérapeutiques. Pourvu seulement que le kinésithérapeute ne perde pas les qualités d'une approche globale centrée sur les bienfaits de l'activation du corps et de ses organes.
C'est en valorisant l'ensemble de ses acquis et la position privilégiée qu'il occupe à l'égard du patient qu'il sera possible au kinésithérapeute de réduire les inégalités de santé, d'améliorer la qualité de vie des patients, et de participer activement à l'amélioration des approches thérapeutiques.
André du Bus