Le rôle du kinésithérapeute dans la prévention et la promotion de la santé

Intervention à l'occasion du colloque sur la Spondylarthrite ankylosante

Mesdames, Messieurs,

C’est avant tout un plaisir et un honneur que de pouvoir participer à vos travaux, et je tiens à remercier Mr Saïd Mazid pour son invitation. Lors de notre première entrevue nous nous sommes directement retrouvés sur une même longueur d'onde, précisément à propos du rôle significatif que le kinésithérapeute peut jouer dans le champ de la prévention et, en l’occurrence, dans tout ce qui relève de la lutte contre la sédentarité.

Bien entendu le sujet de la soirée, « La Spondylarthrite ankylosante », implique plusieurs facettes de l’action du kinésithérapeute qui en font un acteur à la fois curatif et préventif. Dans le cas précis de la SPA, l’action préventive du kiné porte exclusivement sur la prévention secondaire et tertiaire, celle qui vise à ralentir, à contenir l’évolution d’une pathologie en assurant une rééducation précoce et intensive. L’objectif est de prévenir l’incapacité fonctionnelle et sa progression, trop souvent génératrice de handicap. Convenons-en, dans le champ de la prévention secondaire, le rôle du kiné est très large: il concerne toutes les interventions liées aux multiples formes de ré-éducation et revalidation fonctionnelles.

Ce n’est donc pas de cette prévention secondaire que mon propos traitera mais bien plutôt de la prévention primaire, celle qui privilégie toutes les initiatives qui préviennent l'apparition de certaines pathologies. La promotion de la santé, quant à elle, encourage les individus à utiliser davantage leurs propres ressources pour améliorer leur bien-être. Le kinésithérapeute peut également jouer un rôle en promotion de la santé.

Pour être précis cette réflexion s’inscrit dans le cadre d’un groupe créé il y a onze ans, le GIMPP, Groupe pour l’Information en Médecine Préventive Pluridisciplinaire, un groupe qui s'est fixé pour objet la reconnaissance, l'intégration et la valorisation des pratiques des acteurs des professionnels de la santé dans les programmes de prévention et de promotion de la santé. Cet objectif se doublait d'une considération économique: envisagée de manière globale, le renforcement de la promotion de la santé permettrait une meilleure maîtrise, voire une réduction des dépenses en soins de santé.

Nous partions du constat suivant lequel les professionnels de la santé - en fait nous parlions principalement des kinésithérapeutes puisque notre association regroupe principalement des kinés - ont une expertise à partager à l'égard du grand public, une expertise  basée sur la pratique professionnelle et qui s'inscrit dans une démarche de prévention. Cette expertise, nous l'avons déclinée à travers des colloques qui traitaient des questions de santé publique. Je vous en cite quelques uns:

• la prévention des troubles des circulations veineuses et lymphatiques
• la prévention des troubles fonctionnels du petit bassin: l'incontinence et la constipation
• l'équilibre nutritionnel et psychologique dans la pratique d'une discipline artistique et sportive: la danse
• l'aide à l'arrêt du tabagisme
• la gestion du stress des étudiants dans le cycle supérieur universitaire
• la prévention de l'ostéoporose par l'activité physique

Pour chacune de ces questions nous avons mis en avant l'apport spécifique du kinésithérapeute dans le champ de la prévention.  Qu'il s'agisse de la manière modérée de pratiquer une activité physique pour prévenir les troubles de la circulation, de la manière d'effectuer correctement des abdominaux afin d'éviter un effondrement pelvien, de l'approche éducationnelle dans la prévention des dysfonctionnements du contrôle de la vessie (énurésie) et des intestins (encoprésie), de l'accompagnement du fumeur dans un programme d'aide à l'arrêt tabagique, de l'éducation à la relaxation, la conscience du corps et la gestion du temps par l'utilisation de différentes techniques dont la sophrologie à l'attention des jeunes pour les aider à gérer leur stress, de l'apprentissage des techniques telles que la gymnastique douce, la marche nordique, les chaînes musculaires, les arts martiaux doux dans la prévention de l'ostéoporose...  Nous avons chaque fois donné la parole à des kinésithérapeutes qui avaient développé une réelle expertise dans ces différents domaines.

Cette liste n'est pas exhaustive, elle veut simplement illustrer les multiplication des approches du kinésithérapeute à l'égard de questions de santé publique en valorisant toujours l'éducation des personnes et leur conduite vers des évolutions, des modifications, des changements d'attitudes tant individuelles que collectives.

Aujourd’hui, après une dizaine d’années d’actions de sensibilisation et de colloques organisés dans le cadre du GIMPP, et, à titre personnel, après plusieurs années de participation et d’implication politique dans les commissions de la santé des multiples parlements que compte notre pays  (Commission communautaire française, Commission communautaire commune, Communauté française, Chambre et Sénat), je constate que la prévention est de plus en plus souvent citée, évoquée, prise en considération.

Tout ceci m’amène à identifier trois éléments majeurs qui plaident pour une reconnaissance du kinésithérapeute comme acteur de prévention et de promotion de la santé. Ces trois éléments sont :

1. Les urgences de santé publique dans un contexte sociétal propice aux changements,
2. La formation initiale de la kinésithérapie,
3. Les pratiques professionnelles (en ce compris la pratique classique en cabinet, la pratique collégiale – le travail en équipe -, et les nouveaux espaces potentiels).

J’évoquerai dans un second temps les éléments qui freinent et ne favorisent pas cette reconnaissance :

J’en viens aux urgences de santé publique. L’obésité et la sédentarité sont clairement pointées aujourd’hui comme des problèmes majeurs de santé publique. La récente enquête de santé sur les données de 2008 a attiré l’attention du monde politique sur la situation catastrophique des Belges en matière de surpoids. En effet, selon ces données, pratiquement un Belge sur deux souffre de surpoids. Pour 33% des Belges il s’agit de surcharge pondérale qui ne doit pas être confondue avec l’obésité mais qui toutefois présente déjà un risque pour la santé car elle augmente le risque de trouble cardio-vasculaire.

Dans le bilan du Plan National Nutrition santé 2006-2010, les chiffres concernant le surpoids et l’obésité ont gonflé : 54 % des hommes et 40 % des femmes belges présentent un surpoids, et 14 % de la population est obèse.

Dans une société caractérisée par une sédentarité excessive, qui se traduit par une obésité croissante chez les jeunes et par une inflation des pathologies dorsales et lombaires chez les adultes, sans parler de l’impact sur les maladies cardiovasculaires qui restent les premières causes de mortalité, la lutte contre la sédentarité et la pratique de l’exercice physique sont devenus de vrais enjeux de société.

Par ailleurs, la lutte contre la sédentarité est identifiée comme un facteur de prévention majeur pour une série de pathologies dont le cancer du sein.En Belgique, chaque jour 25 reçoivent l'annonce choc d'un cancer, et 8 femmes meurent chaque jour du cancer du sein.

Dans le cadre de la prévention secondaire, l’exercice physique fait intégralement partie des recommandations pour retarder, voire éviter les effets secondaires du diabète de type II qui touche 8 % de la population. Et on pourrait multiplier à l’envi les exemples qui identifient l’activité physique comme facteur de prévention, sinon de bien-être. L’importance du mouvement dans la lutte contre la douleur fait l’objet aujourd’hui de plusieurs communications scientifiques. Le Canada, qui a toujours dix années d’avance en matière de prévention, a bien compris l’intérêt de valoriser l’activité physique. Ce sont les premiers à avoir lançé à l’époque le programme 0-5-30, un programme qui consiste à inciter les individus à adopter un comportement qui se caractérise par zéro « drogue », la consommation de 5 fruits et légumes par jour et la pratique quotidienne de 30 minutes d’activité physique.  Autre public cible particulièrement visé par l'activité physique: les personnes âgées. La prévention des chutes domestiques par une mise en mouvement régulière fait aujourd’hui partie du Plan Communautaire Opérationnel de prévention de la santé en Communauté française.

La pratique régulière d’une activité physique, la mise en mouvement, la sortie de la sédentarité est donc une urgence de société.  Dans ce contexte le plaidoyer en faveur du kinésithérapeute comme agent et acteur du mouvement prend tout son sens.

C'est ce qui m'amène à considérer la formation initiale du kinésithérapeute. Nous devons considérer le caractère pluridisciplinaire d’une formation fondée d'abord sur une connaissance poussée de l’anatomie et qui aborde tout autant la psychomotricité, la biomécanique, la physiologie, la maîtrise du mouvement dans toutes ses composantes biodynamiques, sans compter les multiples aspects de la pathologie clinique et les cours spécifiques à la kinésithérapie dans le champ de la réadaptation. Depuis quelques années une petite place est même accordée à la prévention primaire.

Le troisième facteur qui plaide pour la reconnaissance du kiné comme acteur de prévention est le contexte des pratiques professionnelles actuels et des espaces professionnels potentiels.

D’abord le contexte du cabinet de kinésithérapie : le traitement en  kinésithérapie offre un cadre caractérisé par la récurrence et la durée des séances. Cette inscription dans le temps constitue un atout majeur dans la transmission des messages de prévention. La relation de confiance entre le patient et le praticien crée les conditions propices à la réflexion et à l’adoption progressive de nouvelles attitudes. L'apprentissage à de nouveaux comportements de prévention fait partie du kiné. Il suffit de faire référence à l'adoption des attitudes correctes dans le cadre du port des charges pour prévenir les incidents lombaires.Par ailleurs tout professionnel connaît et apprécie la richesse d'une relation avec le patient placée sous le signe d'une grande confiance.

Je place cet élément en corrélation avec les enjeux de l’information et la nécessité de dispenser une information correcte auprès de la population. Pour certaines pathologies, il s’agit d’un enjeu de santé publique. A titre d’exemple, une récente étude a démontré qu’un nombre important de femmes ignore toujours les principaux facteurs de risques du cancer du sein (le tabagisme, la prise excessive d’alcool, la sédentarité et l’obésité). Face à ce constat, chacun s’accorde à reconnaître la nécessité de mobiliser tous les acteurs médicaux et paramédicaux dans la sensibilisation et l’information. Dans ce contexte, le kinésithérapeute peut prendre une place de choix en expliquant à ses patientes les facteurs de risques du cancer du sein et les stratégies à déployer pour renforcer sa prévention.

Ceci donc  à propos du cadre le plus répandu de l'exercice de la profession de kinésithérapeute: le cabinet médical.

De nouveaux espaces professionnels peuvent être investis par le kinésithérapeute comme acteur de prévention. J’en identifie principalement deux : l’école et l’entreprise. Au sein de l’école, il s'agit d'offrir à l’enfant un cadre structuré pour lui permettre de prendre conscience de son corps, apprendre à le sentir, à être à son écoute, à comprendre ses possibilités et ses limites.  Nous ne sommes pas loin d'une approche psychomotricienne qui trouve son intérêt dans la relation que l'enfant initie avec son corps dans une perspective de respect et de confiance en soi. Ce n’est pas sans raison que les pays scandinaves ont permis aux écoles de s’attacher les compétences d’un kinésithérapeute. La sensibilisation et l’apprentissage du corps humain y sont enseignés dès le plus jeune âge.

Au sein des entreprises la prévention des dorsalgies et lombalgies, véritable fléau en termes d'absentéisme,  pourrait être intégrée dans le cadre de la politique de bien-être au travail. Je pense aux programmes mis sur pied par les Conseillers en prévention avec l’aide des services internes ou externes de prévention et de protection du travail (SEPPT). Plusieurs kinésithérapeutes ont initié de tels programmes par le biais d'écoles du dos à destination du personnel de grandes entreprises. D'autres proposent des programmes de gestion du stress par différentes techniques de relaxation ou encore de massages sur le lieu de travail.  C'est dire que de nouveaux espaces professionnels pourraient être investis par le kiné dans le cadre d'une action préventive.

J'évoque maintenant brièvement les freins à cette reconnaissance du kiné comme acteur de prévention et de promotion de la santé.

D'abord les aspects budgétaires. Qui parle de reconnaissance parle d'intervention et de remboursement. A priori, le budget de la santé du fédéral, particulièrement serré, ne semble pas prêt à délier les cordons de la bourse pour assure le remboursement de prestations préventives du kinésithérapeute. Cela nécessite un vrai changement de paradigme qui placerait la démarche de prévention comme objectif de santé publique. Or l'INAMI traite principalement des soins de santé et non de la prévention qui relève des communautés. Mais les choses pourraient bouger.

Ceci nous amène à identifier le second frein qui est d'ordre institutionnel et qui a  trait aux compétences des communautés. Ce sont les communautés qui ont hérité des compétences de la prévention et de la promotion de la santé. Nous connaissons l'état financier de la communauté française. Je vois mal cette dernière ouvrir aujourd'hui son porte monnaie.

Une piste crédible serait de confier à des experts, je pense aux KCE, le soin de piloter une étude sur l'apport d'une kinésithérapie préventive en termes de santé publique et en termes d'économie financière. En arriver à démonter que les pratiques préventives permettent d'éviter une série de pathologies, voire de retarder leur genèse, serait d'un grand intérêt.

Le dernier frein est d"ordre concurrentiel: l'activité physique, la mise en mouvement des personnes pourrait être revendiquée par d'autres acteurs. Je pense aux licenciés en éducation physique. Un débat pourrait être mené à cet égard.

Quoi qu'il en soit, à l'heure de grands changements institutionnels et vu l'urgence de procéder à des évolutions radicales, je reste persuadé que le champ de la prévention peut ouvrir de nouvelles perspectives pour la kinésithérapie car le kinésithérapeute a dans ses mains des atouts majeurs pour accompagner la population dans une meilleure conduite de sa santé.

Je vous remercie pour votre attention.

André du Bus